Как избежать врачебных ошибок - Ригельман Р.Л.
Скачать (прямая ссылка):
Во многих случаях причины обращения к врачу неочевидны. Одних только симптомов для этого недостаточно. Подсчитано, что американец в среднем каждые шесть дней испытывает недомогание, однако обращается к врачу один раз в несколько месяцев [3]. Напротив, многие люди, часто посещающие врачей, не страдают серьезными болезнями. Таким образом, скрываемые симптомы и страхи часто таковыми и остаются. Ниже перечислены главные причины обращения к врачу [4].
Хронические болезни: больные посещают врача, чтобы тот наблюдал за ними, регулярно оценивал их состояние и поддерживал морально.
ДИАГНОСТИКА
Желание проконсультироваться: от врача нужен только совет и, все чаще, второе мнение*. Профилактическое обследование: диспансеризация приобретает все больший размах; иногда она проводится по административным или юридическим требованиям либо по каким-то скрытым мотивам. Скрытые мотивы: когда симптомы выглядят незначительными, по крайней мере с точки зрения врача, нередко обнаруживаются скрытые мотивы посещения, например потребность поговорить о себе, сделать признание, поделиться страхом перед смертельной болезнью.
* В американских клиниках перед принятием важного решения (например о проведении хирургической операции, химиотерапии или лучевой терапии) больной мажет обратиться за консультацией к специалисту, не принимавшему непосредственного участия в его лечении, - за вторым мнением. Если оно отличается от первого, больной обращается к третьему специалисту. Стоимость таких консультаций обычно входит в сумму, оплачиваемую медицинским страхованием.
Чтобы понять, почему человек обращается за медицинской помощью, врачу обычно необходимо получить общую картину. Важность ее уже давно признана рентгенологами. Для них стало правилом - сначала рассматривать весь снимок целиком и лишь после этого фокусироваться на отдельных его фрагментах: очевидное - в последнюю очередь.
Чтобы представить себе общую клиническую картину и выяснить истинные причины обращения к врачу, нужно полностью отказаться от управления беседой с больным. Надо дать больному выговориться. По мнению специалистов неуправляемый рассказ обычно дает самую полную информацию, и большая часть ее скорее всего окажется полезной... . Вместо того, чтобы говорить: Так, хорошо (в смысле теперь задавать вопросы буду я), врач может облегчить общение с больным, кивая головой, вставляя подбадривающее, но ни к чему не обязывающее: Да-да, понимаю. Даже фраза вроде: Простите, не понимаю - может побудить больного продолжать рассказ, все более проясняя свое восприятие ситуации. Если требуется более живое описание, врач может попросить рассказать так, чтобы стало ясно, как это у вас бывает. Важно облегчить больному рассказ о его состоянии, направляя разговор в нужное русло; это не просто средство дать собеседнику почувствовать себя досканально выслушанным. Рассказ больного гораздо эффективнее, чем опрос, сужает диагностический поиск. Если мы начнем перечислять все известные причины кашля и все его разновидности, уточняя у больного, не его ли это случай, придется провести в кабинете целые сутки. Если же дать больному просто описать свое недомогание, то, как правило, очень быстро наберется достаточно информации, чтобы резко сузить поле деятельности [6].
Конечно, идеально было бы составить общую картину с самого начала, еще до фокусировки, однако ничто не будет потеряно, если в конце разговора врач, так и не прийдя ни к какому заключению, спросит: Есть ли еще что-нибудь, о чем вы не рассказали? [7).
НУЖНО ЯСНО ОПРЕДЕЛЯТЬ ПОНЯТИЯ
Врач должен не только выявить симптомы болезни и причины обращения больного, но и точно описать эти симптомы. Как рентгенолог настаивает на высоком качестве снимка, так и всякий врач должен стремиться обеспечить ясность и надежность собранных данных. Нужно правильно понять природу имеющихся симптомов, а правильное понимание часто требует уточняющих вопросов. При сборе анамнеза возможна путаница из-за того, что врач и больной по-разному понимают одни и те же слова и понятия. Чтобы ясно определить понятия, часто требуются подробные анамнестические данные. Например, беседуя с Дж.Уильямсом, мы хотели бы узнать, нет ли у него крови в кале, кровавой рвоты или диареи. Это широко распространенные термины, весьма важные для диагностики, но в разговоре с больным они требуют уточнения.
На вопрос о наличии крови в кале большинство больных ответят утвердительно только в том случае, если заметили алую кровь. Лишь немногие из них достаточно образованы, чтобы связать появление черного, дегтеобразного кала с наличием в нем крови. Аналогичным образом, больные поймут, что у них рвота с кровью, только в том случае, если рвотные массы ярко-красного цвета. Характерная для гематемезиса рвота кофейной гущей (в результате воздействия на кровь желудочного сока) - часто совершенно неизвестное больным явление.
ДИАГНОСТИКА
Понос - нечеткий термин, по-разному понимаемый больными. С одной стороны, жидкие испражнения больной может не признавать за понос, если у него не было стула непосредственно перед посещением врача. Другая крайность - больной считает поносом однократные жидкие испражнения в течение суток. Врач должен уточнить симптомы, чтобы понять, действительно ли речь идет о патологии.
