Как избежать врачебных ошибок - Ригельман Р.Л.
Скачать (прямая ссылка):
Таким образом, задавшись вопросом, достигает ли терапевтическое средство конечной цели, врач должен оценить как уровень лечебного воздействия, так и доступность органа-мишени.
Приводит ли лечение к ожидаемому биологическому эффекту?
Даже терапевтический уровень лечебного воздействия не всегда ведет к желательному биологическому эффекту. Иногда лекарственные средства вызывают последствия, сводящие на нет их основное действие. В других случаях по той или иной причине возникает невосприимчивость к лечению, и в результате снижается его биологическая эффективность. Такие вещества, как карбамазепин' и фенобарбитал, способны индуцировать ферменты своего собственного метаболизма в печени. Воздействие препаратов ослабляют также защитные гомеостатические механизмы. Гипотензивные средства типа метилдофа и клонидина, если их применяют в качестве монотерапии, могут со временем терять эффективность, поскольку ведут к задержке жидкости в организме и в итоге к медленному повышению артериального давления. Невосприимчивость (толерантность) к действию лекарственного средства, как принято считать, развивается в тех случаях, когда первоначальное воздействие вызывает такие изменения биологических процессов, которые снижают эффективность последующего введения того же препарата. Это относится не только к наркотическим анальгетикам и другим средствам, угнетающим центральную нервную систему. Показано, что нитраты частично утрачивают эффективность при непрерывном чрескожном применении в течение 24 часов. Однако привыкания к ним можно избежать, удаляя содержащий нитраты пластырь на ночь.
Преобразуется ли биологический эффект в лечебный?
Даже если лечение приводит к ожидаемому биологическому эффекту, больной может не получить от него достаточной пользы. Так, болезнь может быть слишком тяжелой, и применяемый лечебный метод оказывается недостаточным. Например, инсулинонезависимый сахарный диабет (тип II) не всегда поддается лечению пероральными гипогликемическими средствами, и тогда приходится заменять их инсулином. Аналогичным образом, применение нестероидных противовоспалительных препаратов при ревматоидном артрите не обязательно ведет к успеху лечения. Следовательно, сталкиваясь с явно недостаточным лечебным эффектом, несмотря на наличие ожидаемого биологического действия, врач должен подумать об иных способах лечения либо удовлетвориться полученным частичным результатом.
'Синонимы: финлепсин, тегретол.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
Поиск причин неудачного лечения привел нас к повторному прохождению этапов диагностического и лечебного процессов. Такое повторение важно отметить особо: оно напоминает нам, что принятие врачебных решений - это процесс динамический. То, что вначале мы принимаем за удачный выбор, может совершенно не подойти для данного больного. Важно помнить, что лечебный процесс всегда таит в себе элемент неопределенности, а потому - постоянно проверять и перепроверять реакцию больного на лечение.
Итак, мы разобрали по этапам процесс принятия врачебных решений в ходе лечения больного. Мы прошли через следующие этапы: клиническое прогнозирование, оценка эффективности и рентабельности лечебных методов, оценка безопасности лечения, определение тактики лечения, проведение лечебных мероприятий и, наконец, анализ результатов лечения. Мы обсудили трудности и ошибки, возникающие на каждом из этапов, и пути их преодоления. В заключительной части книги мы обратим внимание еще на несколько важных в работе врача моментов.
Литература
1. Feinstein A.R. An additional basic science for clinical medicine I. The constraining fundamental paradigms.*?. Intern. Med. 99:393-397, 1983.
2. Thomas L. The youngest science: notes of a medicine-watcher. Toronto: Bantam, 1983.
3. Foster L.E., Lynn J. The use of physiologic measures and demographic variables to predict longevity among inpatient hospice applicants*cti. J. Hospice Care 6:31-34, 1989.
4. Strauss M.B. (ed.) Familiar medical quotations. Boston: Little,
Brown, 1968.
5 . l*mbert*C. Modern medical mistakes. Bloomington: Indiana University Press, p.ll, 1978.
6. Steel ?. Latrogenic illness on a general medical service at a university hospital. JV. Engl. J. Med. 304:638-642, 1981.
7. President's commission for the study of ethical problems in medicine and biomedical and behavior research. Making health care decisions. Washington, D.C.: US Government Printing Office, pJ7-58, 1982.
8. Mazur D.J. Why the goals of informed consent are not realized. J. Gen. Intern. Med. 3:370-380, 1988.
9. Arnold R., Povar G., Howell J. The humanities, humanistic behaviors and the humane physician: a cautionary note-*nh. intern. Med. 106(2):313-318, 1987.
10. Applebaum P-S., Grisso ?. Assessing patients' capacities to consent to treatment.*. Engl. J. Med. 319:163*-1638,
1988.
11. Eraker SA., Pouter P. How decisions are reached: physician and patient.*?. Intern. Med. 97:262-268, 1982.
12. Haynes B.R., Taylor D.W., Sackett D.C. (eds.) Compliance in heaithcare. Baltimore: John napkins University Press, p.4662, 1979.
