Как избежать врачебных ошибок - Ригельман Р.Л.
Скачать (прямая ссылка):
Врачи всегда испытывают искушение поставить совершенно определенный диагноз, но иногда лучше примириться с неопределенностью, чем поставить диагноз на основе недостаточного количества данных. Если в истории болезни значится клинический диагноз лпод вопросом, например лтромбоэмболия легочной артерии?, то другой врач или сам больной вскоре уберут вопрос: в их сознании тромбоэмболии легочной артерии - окончательный диагноз. Иногда лучше ограничиться констатацией имеющихся симптомов или только жалоб, - их и записать в историю болезни. Так, в графе лклинический диагноз могут фигурировать ллихорадка неизвестной этиологии или лболь в-грудной клетке, без признаков органического заболевания сердца. Подобная неопределенность заставит и других врачей, имеющих дело с больным, оценивать имеющиеся данные критически.
Выявив одну или несколько болезней и взвесив, объясняют ли они все симптоматику, следует сформулировать диагноз в его полном виде.
Как уже говорилось, цель диагностики - объяснение имеющихся симптомов путем выстраивания в один ряд трех компонентов диагноза:
1) симптомы и данные лабораторного и инструментального обследования;
2) одна или несколько болезней, определяемых в идеале как отклонение от правильного функционирования организма и объясняющих возникновение симптомов;
3) одна или несколько причин, объясняющих развитие данной болезни у данного больного.
Применение трехкомпонентного подхода помогает понять, что мы знаем и чего не знаем. Часто приходится мириться с белыми пятнами: мы не знаем причин или не можем разобраться в характере причинно-следственных отношений.
Иногда невозможность определить все три компонента диагноза вызвана тем, что причина болезни вообще неизвестны. Примером служит приводимый ниже случай мигрени.
Пример 4 Симптомы', приступы односторонней головной боли
пульсирующего характера с нарушениями зрения. Болезнь', типичная мигрень.
Причина: неизвестна.
В данном случае трехкомпонентный диагноз отражает наше представление о болезни и ее симптомах. Одновременно он содержит признание в том, что причина мигрени нам неизвестна. По мере накопления научных знаний такие пробелы будут заполняться, однако в настоящее время мы должны примириться с неизбежной неопределенностью.
ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫЕ ОТНОШЕНИЯ
Признание ограниченности наших знаний и возможностей помогает быть открытым для всего нового в медицине. Надо признать, что даже в простых на первый взгляд случаях типа Дж. Уильямса с его болями в эпигастрии, язва двенадцатиперстной кишки может быть вызвана не алкоголем, а совсем иной, неустановленной причиной. Так, недавно показано, что большую, если не главную, роль в возникновении язвы двенадцатиперстной кишки играет инфекция Helicobacter pylori, которая может вызвать хронический антральный гастрит, а тот, в свою очередь, непонятным образом предрасполагает к язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
По мере накопления знаний и опыта врач учится быстро преодолевать все пять этапов диагностического процесса. Последовательное выполнение необходимых для этого действий зачастую становится для него таким привычным делом, что он с трудом может вычленить и описать отдельные этапы. Точно так же опытный бейсболист затруднится выделить в своем броске отдельные движения. Многое из того, что нам известно о диагностическом процессе, дали специальные исследования, включавшие наблюдения за тем, как опытные врачи оценивали состояние больных. Мы временами прерывали врачей в ходе их работы и спрашивали, о чем они думают. Оказалось, что многие не следовали освященному временем методу, которому их учили в студенческие годы: они не собирали сначала все данные, чтобы затем остановиться и обдумать все сразу. Напротив, они активно добывали информацию и одновременно обдумывали ее.
После короткого вступительного периода, за который больной успевал изложить свои жалобы, эти врачи формулировали предварительный диагноз, и продолжали собирать анамнез, исходя уже в основном из сложившегося у них впечатления. Примененный нами метод помог понять, что диагностика не движется от этапа 1 к этапу 5 по прямой. Врачам свойственно ходить кругами. Перед постановкой клинического диагноза они могут заново пройти все пять этапов, собирая дополнительные данные, проверяя достоверность полученных сведений, прикидывая, как все это согласуется между собой. Такой процесс мы называем итеративным, т.е. повторяющимся. Он идет безостановочно, однако попытка выделить происходящее на каждом из пяти этапов может оказаться полезной. Вооруженные пониманием закономерностей диагностического процесса студенты и даже опытные врачи сумеют отвлечься от рутины и извлечь новый опыт из своих повседневных занятий.
Литература
I. Tversky A., Kahnerman D. Judgement under uncertainty. HeuristicsandBulsesScience. 185:1124-1131,1974.
2. Burack R. C., Carpenter R. R. The predictive value of the presenting complaint../. Film. Pract. 16(4):749-754, 1983.
3. BarskyA. J. Hidden reasons some patients visit doctors.*nn. lntem. Hied. 94:492-498, 1981.
