Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Для остановки кровотечения очень эффективно применение ВМК, выделяющего левонорге-стрел, который оказывает местное воздействие на эндометрий.
Негормональный гемостаз
Ингибиторы фибринолиза (дицинон, этамзилат натрия, викасол). Часто оказываются эффективными в острой ситуации. Противопоказания к назначению: тромбоэмболии в анамнезе и снижение уровня антитромбина III. Этамзилат натрия не только уменьшает фибринолиз, но и увеличивает прочность стенки капилляров.
Утеротоники (окситоцин, питуитрин, гифото-цин, дезаминоокситоцин).
Антипростагландины (нестероидные противовоспалительные средства).
Препараты принимают только во время обильных и болезненных менструациях. Они противопоказаны при язве желудка и двенадцатиперстной кишки.
Фитотерапия (тысячелистник, крапива, экстракт водяного перца).
Восстановление менструальной и репродуктивной функции. С целью профилактики рецидивов дисфункциональных маточных кровотечений и восстановления менструальной функции на протяжении 4—6 циклов больной необходимо принимать оральные контрацептивы. Они уменьшают кровопотерю, снижая тем самым риск железодефицитной анемии. Этим действием обладают все ОК — как с высоким, так и с низким содержанием эстрогенов. Таким образом, при дисфункциональном маточном кровотечении в детородном возрасте назначение ОК оправдано, поскольку их положительное воздействие превышает риск побочных эффектов.
Если эстрогены противопоказаны, то применяют гестагены (медроксипрогестерон по 10 мг/сут внутрь в течение 10 дней) в лютеиновую фазу менструального цикла. Гестагены предотвращают гиперплазию эндометрия на фоне ановуляции. При этом наблюдаются регулярные менструальноподобные кровотечения.
Если женщина планирует рождение ребенка, то проводят стимуляцию овуляции по одной из описанных выше схем.
Профилактика онкологических заболеваний. При атипичной или аденамотозной гиперплазии эндометрия показана гормональная терапия у женщин репродуктивного возраста и возможна в перименопаузе. В репродуктивном возрасте назначают гестагены (норколут, примолют нор, дюфастон, провера) во вторую фазу менструального цикла в течение 6 менструальных циклов. На фоне терапии через 4 мес. лечения показана аспирационная биопсия эндометрия. При положительном эффекте терапии продолжить прием гестагенов до 6 мес.
В пременопаузе возможно назначение проге-стагенов в контрацептивном режиме (с 5-го по 25-й день цикла) на 6 мес. Через 4 мес. на фоне лечения проводится аспирационная биопсия эндометрия. При отсутствии атипичной или аденамотозной гиперплазии лечение может быть продолжено до 6 мес. в прежнем режиме.
Аденоматозная гиперплазия эндометрия в перименопаузе требует назначения более высоких доз и желательно парентерального введения «чистых» гестагенов (17-оксипрогестерона капронат, депо-провера, депостат).
Лечение больных репродуктивного и периме-нопаузального возраста с атипичной или аденоматозной гиперплазией эндометрия возможно люлиберинами (бусерелин, нафарелин, гозерелин) в течение 6 мес.
По окончанию лечения больным с атипичной или аденоматозной гиперплазией эндометрия обязательно проводится гистероскопия и биопсия эндометрия.
Хирургические методы лечения:
• криодеструкция полости матки;
• абляция эндометрия;
• аднексэктомия;
• экстирпация матки с придатками.
Криодеструкция полости матки проводится
криоаппликатором с помощью аппарата, работающего на закиси азота. За счет отрицатель-
100
Резюме
ных температур (—80 °С) при экспозиции 2 мин происходит деструкция и последующий некроз функционального слоя эндометрия. В дальнейшем происходит регенерация эндометрия и менструальный цикл восстанавливается.
Абляция эндометрия. Для резекции эндометрия используется диатермия, лазер, радиочастотная абляция, термическая абляция. У большинства больных после абляции эндометрия менструации отсутствуют. Поэтому этот метод предпочтителен у женщин в пре- и постменопаузе.
Аднексэктомия выполняется при гормонопродуцирующих опухолях яичников у женщин в пре- и постменопаузе.
Экстирпация матки с придатками выполняется у женщин в пре- и постменопаузе при неэффективности гормонального лечения.
После удаления яичников необходимо решить вопрос о назначении заместительной гормонотерапии.
Любое кровотечение в постменопаузе следует считать патологическим, если не доказано обратное.
Чаще кровотечение связано с атрофией слизистой оболочки влагалища, развивающейся вследствие утраты структурной целостности эпителия влагалища на фоне присущей постменопаузе ги-поэстрогении. Но причиной маточного кровотечения в постменопаузе могут быть следующие состояния:
• гиперплазия эндометрия;
• полипы эндометрия;
• аденокарцинома эндометрия;
• рак шейки матки;
• саркома матки.
Обследование и лечение
Очень важен тщательный осмотр, который может выявить признаки системных заболеваний. Осмотр органов таза должен включать оценку эстрогенного статуса влагалища и шейки матки. Характерные признаки гипоэстрогении: бледность, истончение слизистой оболочки влагалища, часто сглаженность его складок.
