Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Специальное гинекологическое исследование позволяет выявить источник кровотечения и поставить предварительный диагноз. При подозрении на кровотечение из толстой кишки может потребоваться исследование прямой кишки.
98
Аномальные маточные кровотечения
Лабораторные методы исследования. Проводится общий анализ крови, развернутый, с определением тромбоцитов, времени свертывания и длительности кровотечения, расширенная коагулограмма. Удлинение времени кровотечения позволяет заподозрить болезнь Виллебранда. Для уточнения диагноза определяют активность фактора Виллебранда и уровень его антигена, а также уровень VIII фактора системы свертывания крови.
Определение уровня (3-субъединицы ХГ в крови необходимо при подозрении на беременность.
Проводится определение содержания гормонов в сыворотке крови (ТТГ, ТЗ, Т4, пролактина, прогестерона). При наличии признаков гиперандрогении необходимо определить уровень тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, глобулина, связывающего половые стероиды, и андростендиона.
Биохимический анализ крови с определением общего белка, билирубинов, функциональных проб печени, АлАт, АсАт, остаточного азота, мочевины и креатинина показан при подозрении на системное и онкологическое заболевание.
Гистологическое исследование эндометрия показано при кровотечении из половых органов, если предполагается, что его причиной является рак тела матки, полип или гиперплазия эндометрия. Материал для гистологического исследования получают при раздельном диагностическом выскабливании, прицельной биопсии эндометрия во время гистероскопии или аспирацион-ной биопсии эндометрия. Причем, прицельная биопсия эндометрия во время гистероскопии гораздо информативнее раздельного диагностического выскабливания.
Трансвагинальное УЗИ. Это информативный метод исследования органов малого таза и их патологии. Он позволяет оценить размер и форму матки и ее придатков. Допплерография позволяют получить информацию о сосудах таза, в то время как трехмерное изображение облегчает диагностику пороков развития матки.
КТ/МРТпозволяют получить более детальное изображение и более четкие очертания тазовых органов при их объемных образованиях.
Лечение
Схема терапии зависит от возраста больной, интенсивности кровотечения, выявленной пато-
логии эндометрия и пожеланий самой пациентки. Лечение направлено на остановку кровотечения, восстановление менструальной и репродуктивной функции и профилактику онкологических заболеваний. Выделяют консервативные и хирургические методы лечения больных с ДМК. Консервативные методы включают гормональный гемостаз, гемостатические средства, утеро-тоники, антианемические препараты.
Гормональный гемостаз
Оральные контрацептивы. Даже случаи острого обильного кровотечения у женщин с анову-ляцией поддаются лечению одним из комбинированных оральных контрацептивов, в дозе
4-6 таблеток в сутки через равные промежутки времени. Кровотечение должно при этом прекратиться спустя 12—24 ч. При прекращении кровянистых выделений из половых путей дозу орального контрацептива уменьшают по одной таблетке в сутки, снижая постепенно до одной таблетки в сутки и продолжая его назначение до
21-го дня приема. Таким образом, доза орального контрацептива должна быть адекватной, чтобы обеспечить надежный гемостаз. Больным, у которых гормональная терапия оказалась безуспешной, показана гистероскопия и биопсия эндометрия.
Эстрогены. Другая схема лечения острых про-фузных ановуляторных кровотечений включает конъюгированные эстрогены в дозе 25 мг в/м каждые 4 ч (до трех доз, пока кровотечение не прекратится). Одновременно начинают прием прогестагена (медроксипрогестерона ацетат в дозе 5—10 мг/сут внутрь на протяжении 10 дней). По окончании терапии происходит кровотечение, вызванное отменой гормональных препаратов.
Гестагены. Препараты можно использовать в острой ситуации для остановки обильного кровотечения (обычно применяется медроксипро-гестерон по 10 мг/сут внутрь в течение 10 дней). При приеме циклами по 21 дню гестагены уменьшают среднюю кровопотерю на 15—30%. Гестагены не показаны при выраженной анемии, так как, обладая токолитическим действием, вначале приема могут вызвать усиление кровянистых выделений. При овуляторных кровотечениях они не используются.
Антигонадотропины. Даназол— производное тестостерона, действует как на систему гипоталамус—гипофиз—яичники, так и на эндометрий. Он конкурентно ингибирует рецепторы половых
99
Глава 5. Нарушения менструальной функции
гормонов. Является надежным средством остановки обильного менструального кровотечения, уменьшающим кровопотерю на 60%. Использование даназола ограничивают андрогенные побочные эффекты: прибавка массы тела, развитие гирсутизма, акне и огрубление голоса.
Гонадолиберины. В отдельных случаях могут применяться аналоги РГ-Гн (бусерелин, нафаре-лин, гозерелин). Снижая секрецию гонадотропинов, эти препараты вызывают медикаментозную менопаузу.
Заместительная гормональная терапия может оказаться действенным методом лечения обильного менструального кровотечения у женщин в пременопаузе.
