Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Кровотечения наблюдаются при раке шейки матки и некоторых видах ее доброкачественных поражений, редко при цервиците, если не считать тех случаев, когда последний сопровождается выворотом шейки (распространением цилиндрического эпителия на ее наружную поверхность). Больные могут жаловаться на кровотечение после полового сношения, но еще чаще — на влагалищные выделения, окрашенные кровью. У женщин с цервикальными полипами встречаются межменструальные и посткоитальные кровотечения. Остроконечные кондиломы шейки матки тоже могут вызывать кровотечение. Гиперплазия эндометрия (частая причина маточного кровотечения) рассмотрена ниже.
Эндометриоз (гл. 10) приводит к аномальным маточным кровотечениям у 20—88 % женщин с этим заболеванием; лежащий в основе их механизм не ясен. Аденомиоз, или доброкачественное врастание эндометрия в миометрии, — распространенное заболевание, сопровождающееся клиническими проявлениями лишь у немногих больных, главным образом в позднем репродуктивном возрасте. Частыми жалобами у таких пациенток бывают меноррагия и межменструальные кровянистые выделения, реже появляются неспецифические тазовые боли, а также ощущение сдавления мочевого пузыря и прямой кишки. При гинекологическом исследовании выявляют увеличенную матку округлой формы и более мягкую, чем обычно; возможна сопутствующая лейомиома.
Миома матки может быть причиной любых видов аномальных кровотечений. Ее находят у 40 % женщин в возрасте старше 40 лет, но только у немногих она проявляется клинически.
Функционально-активные кисты яичников встречаются довольно часто и более чем у половины больных сопровождаются различными нарушениями менструального цикла, от амено-
Женщины репродуктивного возраста
97
Глава 5. Нарушения менструальной функции
реи до меноррагии. В принципе любая опухоль яичника может вызвать аномальное маточное кровотечение, однако последнее отмечают обычно только при гормонально-активных новообразованиях.
Причиной аномальных кровотечений может быть применение противозачаточных средств, в том числе оральных контрацептивов, ВМК и ге-стагенов.
Нарушение менструального цикла может быть связано также с дисфункцией щитовидной железы, причем чаще встречаются олигоменорея и аменорея, хотя возможны и меноррагии.
Кровотечение после наступления менопаузы
При генитальном кровотечении у женщин после наступления менопаузы необходимо исключить гинекологические злокачественные опухоли. Из доброкачественных заболеваний, сопровождающихся кровянистыми выделениями, после наступления менопаузы чаще всего встречаются атрофический вагинит, атрофия эндометрия, полипы эндометрия и его гиперплазия. Почему происходит кровотечение у больных с атрофией эндометрия, неизвестно.
Дисфункциональные маточные кровотечения
Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) — аномальные маточные кровотечения, не связанные с опухолью, воспалением или беременностью.
ДМК — наиболее распространенный случай аномальных маточных кровотечений — диагностируется методом исключения. Чаще всего они бывают в начале и в конце репродуктивного периода жизни: более 50% случаев ДМК приходится на женщин в возрасте старше 45 лет и 20 % — надевочек-подростков. Хотя ДМК встречаются и при овуляторных циклах, однако более 70 % случаев сопровождается ановуляцией. При ановуляции кровотечение обычно обусловлено неконтролируемой стимуляцией эндометрия эстрогенами и возникает на фоне его гиперплазии. Вначале происходит пролиферация эндометрия под воздействием эстрогенов, а затем он частично и неравномерно отслаивается; при этом нарушается регулярность менструаций, увеличивается их продолжительность и иногда объем
кровопотери. В овуляторных циклах дисфункциональные маточные кровотечения обычно связаны с нарушением лютеиновой фазы.
Данные анамнеза и результаты общего осмотра не позволяют различить аномальные маточные кровотечения с гиперплазией эндометрия и без нее. Женщинам репродуктивного возрастало назначения медикаментозной терапии показана гистероскопия и биопсия эндометрия. Исключение составляют юные нерожавшие женщины с впервые возникшим дисфункциональным маточным кровотечением, у которых при ультразвуковом исследовании толщина эндометрия не превышает 6—8 мм. У всех больных с аномальными кровотечениями определяют гемоглобин и гематокрит, чтобы оценить тяжесть и хронический характер кровотечений.
Диагностика
Анамнез заболевания. Основной жалобой больной является кровотечение. Необходимо выяснить время начала кровотечения, его связь с очередной менструацией, продолжительность, характер кровянистых выделений (скудные, обильные, со сгустками), при каких обстоятельствах они появились. Как правило, при ДМК кровотечение не сопровождается болями. При длительном, обильном и часто рецидивирующем кровотечении могут появиться симптомы ане-мизации.
Анамнез жизни. Сбор анамнеза проводится по общепринятой схеме.
Объективное обследование. Следует определить массу тела, рост больной, исследовать систему дыхания и кровообращения. При осмотре важно определить признаки системных и эндокринных заболеваний: гирсутизм, стрии, увеличение щитовидной железы или наличие в ней узлов, изменение окраски кожи. Наличие экхимозов и петехий может свидетельствовать о нарушениях свертывания крови. Пальпация живота позволяет определить увеличение печени, наличие объемных образований в области малого таза, а также регионарные лимфоузлы. Следует также оценить вторичные половые признаки.
