Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
и, вследствие этого, к аменорее или олигоменорее. В основном встречается микроаденома, хотя возможно развитие и макроаденомы, которая может вызвать нарушение зрения из-за сдавления перекреста зрительного нерва. Гиперпролактинемия — основная причина аменореи в 20 % случаев.
Нарушение механизмов обратных связей в репродуктивной системе (Мб)
Синдром поликистозных яичников (см. гл. 18).
Нарушения функции щитовидной железы и надпочечников (Ив)
См. гл. 4, 7.
Преждевременное истощение яичников (Мг)
Преждевременная недостаточность яичников (преждевременная менопауза)
Группа заболеваний, при которых у женщин моложе 40 лет развивается клиническая картина эстрогенной недостаточности на фоне повышенной концентрации гонадотропинов (особенно ФСГ) и низкой концентрации эстрадиола в крови.
Причины повышения уровня ЛГ и ФСГ в крови:
1. Физические факторы:
• хирургическое удаление яичников;
• облучение яичников;
• вирусная инфекция;
• химиотерапия.
2. Гонадотропинпродуцирующая опухоль (редко).
3. Хромосомные аномалии:
• дисгенезия гонад:
- с признаками синдрома Тернера (45,Х0);
- чистая (46,XX или 46,XY);
- смешанная;
• трисомия X с хромосомным мозаициз-мом или без него.
4. Дефекты на уровне рецепторов гонадотропинов в яичниках и/или на пострецептор-ном уровне (резистентные яичники или синдром Сэвиджа).
5. Нарушения секреции гонадотропинов:
• секреция биологически неактивных форм;
91
Глава 5. Нарушения менструальной функции
• дефекты а- или (3-субъединиц.
6. Энзимопатии:
• недостаточность 17а-гидроксштазы;
• галактоземия.
7. Аутоиммунные расстройства:
• сочетания недостаточности яичников с тиреоидитом, гипофункцией надпочечников, гипопаратиреозом, сахарным диабетом, пернициозной анемией, myasthenia gravis, витилиго и поверхностным кандидозом.
• изолированная недостаточность яичников.
8. Врожденная аплазия тимуса.
9. Идиопатическое преждевременное истощение яичников.
Причины яичниковой недостаточности:
• Генетические нарушения. Преждевременная менопауза наблюдается при кариотипе 47,XXX и делеции Х-хромосомы (Xq26—28). В некоторых семьях преждевременная менопауза наследуется доминантно. У больных с мозаипизмом при наличии клеток с карио-типом 45,X или 46,XY преждевременная менопауза наблюдается до 30 лет.
• Ятрогенные причины. К атрезии фолликулов и яичниковой недостаточности приводят лучевая и химиотерапия (особенно с использованием алкилирующих средств, например, циклофосфамида), инфекции, нарушение кровоснабжения яичников во время операций. Для кастрации обычно достаточно облучить яичники в суммарной очаговой дозе 8 Гр. После 40 лет к яичниковой недостаточности может привести облучение в суммарной очаговой дозе 1,5 гр.
• Аутоиммунные заболевания. Яичниковая недостаточность может быть частью аутоиммунного полигландулярного синдрома. В литературе приводятся разные данные о частоте обнаружения аутоантител при преждевременной менопаузе. По данным некоторых исследователей, она достигает 92 %. При этом аутоиммунные заболевания наблюдаются только у 20 % больных. Чаще всего выявляется патология щитовидной железы. Изредка преждевременная менопауза сочетается с миастенией, идиопатической тром-боцитопенической пурпурой, ревматоидным артритом, витилиго, аутоиммунной гемолитической анемией, сахарным диабетом и другими аутоиммунными заболеваниями.
• Синдром резистентных яичников (синдром Сэвиджа). Синдром резистентных яичников обусловлен нечувствительностью соответствующих рецепторов на клетках яичников к гонадотропным гормонам. Строго говоря, яичниковой недостаточности при синдроме резистентных яичников нет, поскольку фолликулы в яичниках имеются. Уровень гонадотропинов повышен, несмотря на то, что в яичниках еще сохранились жизнеспособные фолликулы.
Дифференциальная диагностика синдрома резистентных яичников и заболеваний, приводящих к яичниковой недостаточности, возможна только на основании гистологического исследования биоптатов яичников. Однако уточнение диагноза в данном случае не влияет на тактику лечения. Медикаментозное восстановление детородной функции малоэффективно.
Высокий уровень гонадотропинов у женщин после кастрации и в период постменопаузы обычно связан с отсутствием ооцитов (фолликулов) в яичниках или самих яичников. Однако в редких случаях усиленная секреция гонадотропинов возможна и при сохранении жизнеспособных фолликулов. У женщин с гипергонадотропным гипо-гонадизмом, ведущих половую жизнь, во время и после лечения эстрогенами беременность наступает редко. Частота наступления беременности после постановки диагноза, по данным разных авторов, составляет 0,09—8,2%.
У отдельных пациенток возобновляются регулярные менструации и происходит зачатие через несколько лет после установления диагноза ги-пергонадотропной аменореи.
У всех больных моложе 30 лет с диагнозом яичниковой недостаточности, поставленным на основании повышенной концентрации гонадотропинов, необходимо проводить анализ карио-типа. При обнаружении Y-хромосомы требуется лапаротомия с иссечением ткани гонад, чтобы предотвратить малигнизацию, которая бывает у 25 % больных. Женщины старше 35 лет с повышенной концентрацией гонадотропинов не нуждаются в генетическом исследовании, так как развитие опухолей гонад в этой возрастной группе не описано. По-видимому, у таких женщин наступает преждевременная менопауза.
