Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
На заключительных этапах гинекологического обследования выявляют аномалии развития производных мюллеровых протоков, в том числе заращение девственной плевы, аплазию матки и влагалища, наличие в последнем перегородок. Любое препятствие оттоку менструальной крови может приводить к ее скоплению во влагалище (гематокольпос) и растяжению матки (гематометра). Набухшее влагалище и опухолевидное образование в малом тазу легко прощупываются при абдоминальном и ректальном исследовании, однако установление причины (агенезия влагалища, влагалищная перегородка, зарастание девственной плевы) может вызывать затруднение. В этих условиях развитие наружных половых органов и других вторичных половых
признаков соответствует норме благодаря нормальной функции яичников, но нередко бывают сопутствующие аномалии мочевыводящих путей и скелета (при агенезии влагалища и наличии в нем перегородки они отмечаются примерно у 15—40% обследуемых). Отклонений от нормы в состоянии наружных половых органов не находят и при тестикулярной феминизации, однако в этом случае уменьшается оволосение на лобке и в подмышечных впадинах, молочные железы развиваются не полностью, длина влагалища варьирует, матку и шейку обнаружить не удается. При двуручном исследовании можно выявить патологию в области малого таза, включая опухоли. Большое значение имеет осмотр слизистой влагалища и шеечной слизи, так как они чрезвычайно чувствительны к воздействию эстрогенов. Под влиянием последних слизистая влагалища в период полового созревания превращается из блестящей ярко-красной со скудным слоем жидкого секрета в розовую со складчатой поверхностью, покрытую слоем обильных вязких выделений.
При осмотре нередко выявляются разнообразные нарушения половой дифференцировки, физиологические и патологические изменения нервных окончаний. На синдром Тернера, например, указывают следующие признаки (стигмы): низкий рост (менее 157 см), широкая грудная клетка, кожные складки на шее, короткие пястные и плюсневые кости, гипопластические ногти, многочисленные родимые пятна, врожденный порок сердца. Диагноз подтверждается наличием кариотипа 45,Х0 (гл. 3). Неправильное развитие половых органов заставляет подозревать ложный мужской гермафродитизм с аномалиями развития мюллеровых протоков. При подозрении на интерсексуальный тип развития исследуют кариотип. У женщин с аменореей следует исключить беременность и трофобластическую опухоль, определив уровень (3-хорионического гонадотропина. В случае развития аменореи после выскабливания или острого эндометрита следует учитывать возможность образования внутриматочных спаек или сращений (синдром Ашермана).
Методы исследования больных с аменореей
Проба с гестагенами помогает оценить состояние нижних отделов половых путей и концентрацию эндогенных эстрогенов. Назначают
86
Аменорея
медроксипрогестерона ацетат в дозе 5—10 мг/сут внутрь на протяжении 5 дней или инъекцию масляного раствора прогестерона в дозе 100—200 мг в/м. В течение 10 дней после окончания введения гестагенов у пациентки появляется либо отсутствует менструальноподобная реакция. В первом случае синдром Ашермана исключается; чаще всего такой результат указывает на возможную ановуляцию, хотя диагноз требует подтверждения. Кровотечение свидетельствует также о нормальной стимуляции роста эндометрия благодаря достаточной продукции эстрогенов.
Проба с эстрогеи-гестагенными препаратами. Если кровотечение не наступило, назначают прием внутрь эстрогенов, например, конъюгированных, в дозе 2,5 мг/сут в течение 21 дня, в сочетании с приемом в последние 5 дней по 5— 10 мг медроксипрогестерона ацетата внутрь. После этого менструальноподобная реакция должна наступить, если только нет патологических изменений в матке. Отсутствие менструальноподобной реакции будет свидетельствовать о маточной форме аменореи (туберкулез эндометрия и/или синдром Ашермана). Хотя для окончательного диагноза требуется проведение гистеросальпингографии и гистероскопии.
Для исключения яичниковой недостаточности и гиперпролактинемии у всех женщин с аменореей определяют базальную концентрацию ФСГ и пролактина в сыворотке крови. Для исключения тиреоидной патологии как причины аменореи или олигоменореи показано исследование функции щитовидной железы. Одновременное определение содержания ЛГ помогает поставить окончательный диагноз.
В зависимости от концентрации ЛГ и ФСГ выделяют четыре типа нарушений:
1. Гипогонадотропный тип (концентрация Л Г и ФСГ менее 10 мМЕ/мл по 2-му международному стандарту менопаузального гонадотропина человека) бывает у больных с пангипопитуитаризмом, с изолированной гонадотропной недостаточностью, которая может сочетаться с аносмией, цветовой слепотой (синдром Каллменна), заячьей губой и другими дефектами срединной линии, с anorexia nervosa, аменореей—галактореей и хронической ановуляцией гипоталамиче-ского генеза.
2. Нормогонадотропный тип (концентрации ЛГ и ФСГ между 10 и 20 мМЕ/мл, причем
уровень хотя бы одного из этих гормонов не ниже 10 мМЕ/мл). Встречается при хронической ановуляции гипоталамического происхождения и реже — при нарушении регуляции половыми гормонами по механизму обратной связи (например, при синдроме поликистозных яичников).
