Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Идеальный препарат для замещения плазмы и восстановления объема циркулирующей жидкости должен:
• быстро возмещать потерю объема циркулирующей крови;
« восстанавливать гемодинамическое равновесие;
» нормализовать микроциркуляцию;
• иметь достаточно длительное время пребывания в кровеносных сосудах;
• улучшать реологические свойства циркулирующей крови;
в улучшать доставку кислорода, тканевой обмен и функционирование органов;
» легко метаболизироваться, не накапливаться в тканях, легко выводиться и хорошо переноситься;
• оказывать минимальное воздействие на иммунную систему.
В качестве средств возмещения потерянного объема крови используют растворы кристаллоидов, а также природных и искусственных коллоидов. Обозначение растворов кристаллоидов, а также естественных и искусственных коллоидов желатина, декстрана и гидроксиэтилированно-го крахмала (ГЭК) как «кровезаменителей» или «плазмозаменителей» не совсем верно, поскольку они не выполняют всех функций ни крови, ни плазмы. В этой связи более правильное название
575
Глава 25. Анестезия в гинекологии
для этой группы препаратов — плазмозамещаю-щие растворы.
В качестве гемодинамических плазмозамещающих растворов используют препараты на основе альбумина человека (5, 10, 20 % растворы), раствор желатина, а также растворы декстрана и ГЭК.
Для инфузионной терапии используют различные солевые растворы. Основным компонентом таких растворов является натрий, поскольку он представляет собой главный электролит, содержащийся в жидкости внеклеточного пространства, причем 80 % его расположено вне сосудистого русла. Следовательно, внутривенно введенный в составе солевых растворов натрий вскоре окажется за пределами сосудистой системы. Крметаллоидные (натрийсодержащие) растворы разработаны для увеличения именно объема интерстициального пространства, а отнюдь не объема циркулирующей крови. В сосудистом русле остается всего 20 % изотонического раствора натрия хлорида после его внутривенной инфузии.
Растворы кристаллоидов наиболее подходят для возмещения внеклеточной потери жидкости (внеклеточная дегидратация), наряду с этим они находят широкое применение для восполнения кровопотери. Исследования показали, что острая кровопотеря (или гиповолемия) непременно ведет к дефициту интерстициальной жидкости, который должен быть немедленно устранен. Несмотря на то, что проблема дефицита интерстициальной жидкости при острой кро-вопотере остается предметом дискуссии вплоть до настоящего времени, растворы кристаллоидов убедительно доказали свою эффективность при реанимации больных с острой кровопотерей, а также находят широкое применение среди ин-фузионных сред, используемых для интенсивной терапии при травмах различного генеза.
Изотонический раствор натрия хлорида представляет собой общеизвестный солевой раствор, в 1 л которого содержится 9 г натрия хлорида. Указанный раствор несколько гипертоничен по отношению к плазме крови, имеет слабокислую реакцию.
Раствор Рингера с лактатом имеет более физиологичный состав, чем изотонический раствор натрия хлорида. Он представляет собой сбалан-
сированный комбинированный препарат, содержащий раствор натрия хлорида и солей калия и кальция. В качестве буфера в раствор добавлен лактат. Раствор изотоничен по отношению к плазме крови. Нет никаких оснований считать, что раствор Рингера с лактатом имеет существенные преимущества перед изотоническим раствором натрия хлорида.
Кристаллоидные растворы типа раствора лактата Рингера или полиэлектролитного раствора не содержат макромолекул, не создают онкотиче-ского давления и, следовательно, не удерживают жидкость в сосудистом русле. В противоположность коллоидным растворам кристаллоиды уже через несколько минут равномерно распределяются в сосудистом русле и интерстициальном пространстве. Поскольку объем плазмы соотносится с интерстициальным объемом как 1:4, для создания такого же объемного эффекта, как при введении коллоидного раствора, следует ввести четырехкратное количество раствора кристаллоида. Связанная с этим гипергидратация интерстициального пространства служит основной причиной побочных эффектов, возникающих при вливании кристаллоидов.
Для возмещения дефицита объема циркулирующей жидкости применение кристаллоидных растворов целесообразно только в качестве дополнения к растворам коллоидов в соотношении 1:1 для того, чтобы возместить возможный недостаток интерстициальной жидкости, мобилизуемой в кровеносное русло при введении коллоидов.
Природные коллоиды
В качестве природных коллоидов применяют растворы белков плазмы, в первую очередь раствор альбумина человека. Альбумин выделяют из донорской крови, но в последние годы все более возрастает применение альбумина, приготовленного с помощью генно-инженерной технологии.
Растворы альбумина человека низкой концентрации практически не имеют преимуществ перед растворами искусственных коллоидов. Высокая стоимость растворов альбумина человека служит дополнительным стимулом для более полной их замены растворами синтетических коллоидов. Физиологическая роль альбумина представлена двумя основными механизмами:
