Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
( Перидуральная анестезия ^
Термином «перидуральная анестезия» обозначается одна из форм проводниковой анестезии, которая вызывается одномоментным или длительным введением раствора местного анестетика непосредственно в перидуральное пространство после пункции в поясничном, грудном или шейном отделе позвоночника. Термины «перидуральная», «эпидуральная» и «экстрадуральная» являются синонимами, но термин «перидуральная анестезия» предпочтительнее, поскольку он непосредственно указывает, что анестетик распространяется вокруг твердой оболочки спинного мозга.
Перидуральная анестезия показана при оперативных вмешательствах у пожилых и ослабленных женщин, пациенток, страдающих различными заболеваниями легких, почек, печени, а также при заболеваниях с нарушением обмена веществ, в частности при сахарном диабете, а также в случаях, когда применение мышечных релаксантов противопоказано, при затруднении либо невозможности интубации трахеи, при необходимости управляемой гипотонии.
Блокада афферентной импульсации по но-цицептивным невральным путям, торможение гиперсекреции катехоламинов и симпатическая денервация почек при центральной блокаде обеспечивает стабильное состояние ренин-ангио-тензин-альдостероновой системы. Сегментарная симпатическая блокада оказывает минимальное колебание показателей водно-электролитного
567
Глава 25. Анестезия в гинекологии
баланса и кислотно-щелочного состояния, способствует сохранению равновесия свертывающей системы, предупреждает нарушение реологических свойств крови.
Противопоказанием к проведению периду-ральной анестезии являются:
• дерматиты, гнойничковые поражения в области предполагаемой пункции;
• острая генерализованная инфекция из-за возможности развития гематогенного менингита;
• внутреннее кровотечение или шок;
• нарушения свертывающей системы крови;
• острые органические заболевания центральной нервной системы инфекционной и неинфекционной природы;
• органические поражения спинного мозга и позвоночника;
• повышенная чувствительность к местным анестетикам;
• выраженная деформация позвоночного столба, артриты, остеопороз, которые делают фактически невозможной или опасной перидуральную пункцию.
Перидуральная анестезия относительно противопоказана, если больная страдает частыми приступами сильной головной боли, болями в спине, в частности, из-за того, что после операции появление этих болей будет расценено как осложнение анестезии.
Осложнения при перидуральной анестезии могут возникнуть из-за технических погрешностей или быть результатом фармакологических эффектов анестетика, наблюдаемых после введения этих препаратов в перидуральное пространство.
Токсические эффекты местных анестетиков проявляются различными реакциями от сонливости до тремора и судорог включительно.
Недостаточное соблюдение правил асептики и антисептики может привести к развитию гнойных осложнений от местного абсцесса до гнойного менингита или арахноидита. Концом иглы могут быть повреждены спинномозговые нервы или даже спинной мозг, что может привести к различным неврологическим осложнениям от временной аналгезии или гиперестезии до паралича одного или нескольких спинномозговых нервов, синдрома конского хвоста или стойкого паралича конечностей. Боли в спине могут быть связаны с травмой связочного аппарата или суставной сумки, а также с травмой других тканей.
Головная боль может быть следствием химического или механического раздражения спинномозговых нервов или менингиальной оболочки. Тотальный субарахноидальный блок после случайного субдурального введения больших объемов анестетика является наиболее опасным осложнением.
К числу других осложнений относятся гипотония, аритмия, транзиторная парестезия (временное ощущение онемения и парестезии), параплегия, гематома перидурального пространства у больных, получавших антикоагулянты во время длительного пребывания катетера в перидураль-ном пространстве, вследствие чего возникают параличи от сдавления спинного мозга, гипо-аналгезия и гиперестезия.
Частота серьезных неврологических осложнений и летальных исходов при перидуральной анестезии очень низка.
Препаратами выбора для проведения перидуральной анестезии являются лидокаин и его производные.
[ Спинальная анестезия J
Спинальная анестезия подразумевает введение местного анестетика в субарахноидальное пространство.
Физиологические эффекты центральной блокады обусловлены прерыванием афферентной и эфферентной импульсации к вегетативным и соматическим структурам. Соматические структуры получают сенсорную (чувствительную) и моторную (двигательную) иннервацию, висцеральные структуры — вегетативную. Прерывая вегетативную иннервацию различных органов, центральная блокада вызывает ряд висцеральных эффектов.
Сердечно-сосудистая система. Гипотензия прямо пропорциональна степени достигнутой медикаментозной симпатэктомии.
Дыхательная система. Центральная блокада на низком уровне не оказывает отрицательного влияния на вентиляцию.
Желудочно-кишечный тракт. Усиливается перистальтика кишечника. Активность печеночных ферментов при этом не снижается.
