Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
На фоне достигнутой миорелаксации производится интубация трахеи эндотрахеальными трубками с раздувной манжеткой.
Период поддержания анестезии должен предусматривать ее оптимальную глубину, нейровеге -тативную защиту, адекватную вентиляцию легких, мышечную релаксацию. Адекватная глубина наркоза поддерживается в стадии III12. Искусственная вентиляция легких осуществляется аппаратным способом. Современные наркозные аппараты снабжены спирометрами, датчиками давления в дыхательном контуре, кислородным анализатором и другими необходимыми компонентами, обеспечивающими безопасность анестезии.
Общепринятым принципом является комбинированный (многокомпонентный) способ наркоза, когда основу его составляет закись азота, а любой другой анестетик используется лишь как дополнительный компонент. Именно закись азота как наиболее управляемое и наименее токсичное наркотизирующее средство отвечает требованиям, предъявляемым к многокомпонентным способам общей анестезии.
Методика поддержания анестезии с помощью закиси азота и других вспомогательных анестетиков может быть различной. Это определяется анестезиологом в зависимости от конкретных условий и возможного выбора наиболее оптимального сочетания анестезирующих и анальге-тических средств.
Весьма распространено поддержание анестезии закисью азота в сочетании с фторотаном. Фторотан, являясь мощным анестезирующим средством, оказывает побочное депрессивное воздействие на функцию кровообращения и дыхания, выступает в роли дополнительного, а не основного компонента. Это снижает потенциальную опасность его токсического влияния на паренхиматозные органы, главным образом на печень, в отношении которой анестетик действует наиболее токсично.
Относительными противопоказаниями к комбинированному наркозу в сочетании с фторотаном являются:
* глубокие морфологические и функциональные поражения печени, почек;
* тяжелые нарушения сердечно-сосудистой системы.
Состояние гиповолемии, особенно на фоне острой массивной кровопотери, является противопоказанием к использованию фторотана.
Преимущества нейролептаналгезии перед другими способами комбинированной анестезии заключаются в том, что из схемы основного
566
Перидуральная анестезия
наркоза полностью выключаются сильнодействующие анестезирующие средства (фторотан, эфир, циклопропан и др.), которые заменяются нейролептиками и анальгетиками. При этом методе комбинированного наркоза закись азота составляет основу общей анестезии, а дроперидол и фентанил являются вспомогательными компонентами.
В настоящее время в анестезиологическую практику гинекологических стационаров внедряются методы тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола (в виде оригинального препарата дипривана) в режиме инфузии по целевой концентрации на фоне болюсного введения опиоидных анальгетиков (фентанила, суфентанила и др.), частичных агонистов опиоидных рецепторов (бупренорфина, пентазоцина и др.), а также использование ненаркотических анальгетиков (кетамин, морадол) и нестероидных противовоспалительных средств (кеторолак, ксефокам и др.).
Безопасность тотальной внутривенной анестезии в настоящее время обусловлена появлением препаратов-антагонистов, способных в конце операции нейтрализовать избыточное действие опиоидов (налоксон), а также бензодиазепинов (флумазенил). Особое значение это приобретает при гинекологических операциях у больных с сердечно-сосудистой патологией, заболеваниями органов дыхания, печени, почек, при эндокринных нарушениях, общей интоксикации, гипово-лемии, анемии, острых кровотечениях.
В ряде клинических ситуаций альтернативы методам общей анестезии на сегодняшний день нет. Совершенствование общей анестезии сопряжено с разработкой новых препаратов и способов их применения. Так, из ингаляционных анестетиков наиболее перспективным (особенно у пациенток с ишемической болезнью сердца) на сегодняшний день представляется ксенон.
Большое внимание придается внедрению безмедикаментозных методов анестезии, таких как электроаналгезия, акупунктура, электроакупунктура. Применение этих методов позволяет полностью исключить либо значительно снизить дозы наркотических анальгетиков, что особенно важно у женщин с тяжелой сопутствующей патологией.
Операции на наружных половых органах и промежности у большинства больных могут быть выполнены под масочным наркозом. Если же воз-
никает необходимость в длительном наркозе и в постоянной релаксации мышц тазового дна, то лучше проводить эндотрахеальный наркоз с мышечными релаксантами и искусственной вентиляцией легких. В настоящее время масочный наркоз выполняют лишь аппаратным способом, что позволяет более точно дозировать как ингаляционные анестетики, так и кислород. Аппаратный метод одновременно предусматривает надежное обеспечение нормальной проходимости верхних дыхательных путей с применением воздуховода при наличии готового набора для срочной интубации трахеи в случае возникновения непредвиденного нарушения функции дыхания. Строгое выполнение указанных условий делает масочный наркоз таким же безопасным, как и эндотрахеальный.
