Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Скачан» с портала MedWedi.ru
533
Глава 23. Урогинекология
Рис. 23.8. Ушивание уретро-тригонаяьного сфинктера в модификации Мажбица:
а — рассечение предпузырной фасции; б — отделение предпузырной фасции от мочевого пузыря; в — наложение швов на мышцы уретры, шейки мочевого пузыря; г — наложение швов на фасциальный
листок
534
Скачано с портала MedWedi.ni
Нарушения резервуарной функции мочевого пузыря
Рис. 23.9. Схема кольпосуспензии по Burch:
а, б — вид сбоку; в — вид сверху; г — окончательный вид
Связка Купера
Связка Купера
Рис. 23.10. Схема TVT-операции (Tension free Vaginal Таре)
Эктопия мочеточников. Это самый частый порок развития, приводящий к недержанию мочи. Диагностируется у детей, редко у подростков и даже взрослых. Чаще мочеточник при эктопии открывается во влагалище. Реже — в мочеиспускательный канал дистальнее сфинктера. Диагноз подтверждается при экскреторной урографии.
535
Глава 23. Урогинекология
Оценка анамнеза и симптомов
Обязательное
обследование
Диагноз
Лечение
Дополнительное
обследование
Рис. 23.11. Алгоритм ведения женщин с недержанием мочи
536
Нарушения резервуарной функции мочевого пузыря
Мочевые свищи
Мочевые свищи — это патологическое сообщение между мочевыми путями и другими органами, обусловленное в большинстве случаев травмой. Мочевые свищи чаще возникают при осложненных родах, оперативных вмешательствах, при злокачественных опухолях и лучевой терапии.
Наличие генитального свища приводит женщину, нередко находящуюся в расцвете лет, к нетрудоспособности. Нарушаются менструальная и репродуктивная функции, создается сложная обстановка в быту, что угнетающе действует на психику.
У этих больных в различной степени выражены воспалительные процессы в мочеполовых органах, которые обусловлены непосредственным сообщением мочевых путей с влагалищем. Рубцовые изменения и нарушение функции мочевого пузыря приводят к стриктуре или зиянию устьев мочеточников, что влечет за собой расширение верхних отделов мочевой системы. Изменения в мочевых путях и бактериурия являются благоприятными факторами для развития мочекаменной болезни. Таким образом, наличие мочеполовых свищей, приводит к нарушению функции почек и представляет угрозу здоровью женщины.
Жалобы
Основной является жалоба на полное или частичное недержание мочи. Нередко отмечается нарушение менструальной функции, обусловленное сопутствующими воспалительными заболеваниями матки и придатков или психической депрессией.
Классификация свищей (Д.В. Кан, 1978)
Пузырные свищи:
• пузырно-влагалищные (рис. 23.12, 23.13);
• пузырно-маточные;
• пузырно-придатковые.
Мочеточниковые свищи:
• мочеточниковые;
• мочеточниково-влагалищные;
• мочеточниково-маточные.
Уретровлагалищные и уретропузырно-влага-
лищные свищи.
N
Рис. 23.12. Пузырно-влагалищный свищ
537
Глава 23. Урогинекология
Рис. 23.14. Пузырно-шеечный свищ: а — края свища отсепарованы; б — раздельное наложение швов на шейку матки и мочевой пузырь
Комбинированные свищи:
• мочеполовые;
• мочекишечные.
Сложные мочеполовые свищи.
Добавлением к этой классификации могут
быть переднебрюшностеночные маточные и придатково-переднебрюшностеночные свищи (рис. 23.14-23.16).
Пузырно-влагалищные свищи
Эта патология наиболее часто встречается в гинекологических стационарах. Выделяют три основные разновидности пузырно-влагалищных свищей:
• с локализацией в треугольнике мочевого пузыря, открывающиеся в центре передней стенки влагалища;
• открывающиеся в переднем своде влагалища над шейкой матки (у 50 % больных высокорасположенные);
• открывающиеся в культе влагалища, образовавшиеся после экстирпации матки (как правило, высокорасположенные).
Рис. 23.15. Пузырно-шеечно-влагалищ-ный свищ
538
Нарушения резервуарной функции мочевого пузыря
Доступы. Известны следующие доступы для ушивания пузырно-влагалищных свищей:
• трансвагинальный;
• трансвезикальный;
• трансперитонеальный;
• комбинированный.
Доступ к операционному полю должен обеспечивать максимально благоприятное условие для мобилизации краев свищевого отверстия и наложения швов. Трансвагинальный доступ к области свища более физиологичен, так как обеспечивает условия, необходимые для выполнения операции, и связан с меньшим риском для больной.
Показаниями для трансвезикального доступа к свищу являются:
• высокое расположение свища во влагалище;
• пузырно-шеечные свищи;
• пузырно-влагалищные послеоперационные свищи, открывающиеся в культе влагалищ;
• стеноз влагалища;
• близость расположения свища к устью мочеточника.
К недостаткам трансвезикального доступа относится:
• невозможность тщательного восстановления стенки влагалища;
