Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Полипэктомия
Полипы диаметром менее 1 см могут быть удалены электрорезекцией или коагулированы 1 —3-миллиметровым электродом. При более крупных размерах полипов производится коагуляция и пересечение ножки полипа с основанием и последующим его удалением из полости матки щипцами. Можно использовать резектоскоп.
Техника хирургической гистероскопии
515
Глава 22. Эндоскопия — хирургия XXI века
Миомэктомия
Субмукозный миоматозный узел до 2 см в диаметре на ножке удаляют так же, как крупный полип эндометрия. Узел на ножке до 5 см в диаметре может быть удален гистерорезектоскопом по частям путем рассечения опухоли режущей петлей.
После введения резектоскопа в полость матки при адекватном расширении и визуализации полости вводится режущая петля, электрод активизируется только тогда, когда установлен на поверхности миомы, начиная от основания узла. Узел медленно резецируется (разделяется на части) в продольном направлении от дна к истмусу петлей, которая снимает последовательно ткани узла, как стружку. После одного прохождения петли по узлу сверху вниз ею коагулируют вскрывшиеся сосуды на «сбритой» поверхности, после чего она вновь устанавливается в исходной позиции у основания узла, затем вновь резецируется оставшаяся часть узла. Процесс продолжается, как правило, до полного иссечения подслизи-стого узла и достижения мышечного слоя матки, который коагулируется петлевым или шаровым электродом резектоскопа. Резецированные кусочки миомы эвакуируют из полости матки петлей или абортцангом.
При удалении миомы гистерорезектоскопом нельзя отсекать ножку большого узла, так как потом разделить его на части петлей инструмента будет невозможно.
Следует помнить, что в случае расположения миомы преимущественно интерстициально и возникающих трудностях при удалении всего узла возможно выполнение операции в 2 этапа. На 1-м этапе рассекают капсулу субмукозного узла, производят максимальное удаление петлей резектоскопа внутриполостной и частично интрамуральной частей, обработку шаровым электродом с целью гемостаза. После операции назначают декапептил-депо, золадекс или даназол на 2—3 мес., после чего проводят 2-й этап гисте-рорезектоскопии. Как правило, оставшаяся часть узла за счет сокращения матки как бы выталкивается в полость матки и становится доступной для удаления. Эта операция должна выполняться опытными хирургами, владеющими оперативной техникой в полном объеме.
Другим методом удаления субмукозной миомы матки является резекция подслизистого узла с помощью Ш:УАО-лазера.
Каким бы методом ни была удалена подсли-зистая миома матки при гистероскопии, этот доступ наиболее целесообразен, поскольку является минимально инвазивным. Наступление беременности можно разрешать через 2—3 мес. после операции, последующее родоразрешение возможно через естественные родовые пути. В интра- и послеоперационном периоде целесообразно назначение антибиотиков широкого спектра действия, в течение 1 мес. рекомендовано назначение конъюгированных эстрогенов для улучшения репарации эндометрия. Контрольная гистероскопия или гистеросальпингография проводятся перед разрешением беременности (прекращение контрацепции).
Уничтожение иди абляция эндометрия
Осуществляется у больных с нарушениями менструального цикла. Противопоказаниями являются рак эндометрия или выраженная внутри-маточная патология, затрудняющая выполнение операции.
Операция уничтожения эндометрия производится как альтернатива гистерэктомии в тех случаях, когда сопутствующие соматические заболевания делают лапаротомию опасной для жизни больной или когда пациентка категорически отказывается от удаления матки. Для облегчения выполнения операции проводится предоперационная подготовка эндометрия (декапептил-депо, золадекс или даназол).
Эндометрий уничтожают либо с помощью лазерного излучения, либо — электрического тока. Результатом воздействия лазера на ткани является их нагревание, денатурация клеточных белков и гибель клеток без их испарения. Коагуляционный эффект достаточен и происходит на глубине 4 мм. Излучение легко передается по гибким световодам и через воду без потерь энергии.
Абляция эндометрия производится постепенно, начиная с трубных углов (I зона), дна матки (II зона), передней, задней и боковых стенок (III зона) матки и заканчивая выше внутреннего зева цервикального канала, только один раз. При резекции эндометрия для зоны III используется электрод-петля с углом зрения 90°, для II зоны — электрод-петля с углом зрения 45°, для I зоны — шаровой электрод.
В последнее время для абляции эндометрия чаще используют гистерорезектоскоп с петлевым электродом, которым последовательно срезают
516
Г истероскопия
участки эндометрия до полного или частичного его удаления.
Положительным результатом операции является ликвидация кровотечения и развитие гипоменореи. Критерием эффективности является аменорея, которая наблюдается после операции у 2/3 больных.
Удаление ВМК и инородных тел
Удаление остатков ВМК и других инородных тел проводят щипцами. Нити разрезаются ножницами и удаляются щипцами, введенными через операционный канал гистероскопа.
