Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Быстрое возрастание температуры приводит к превращению внутриклеточной жидкости в газ, который разрывает клетки и приводит к разрыву тканей (или по хирургической терминологии к рассечению тканей). Постепенное нарастание температуры приводит к нагреву тканей с испарением жидкости — коагуляция и обезвоживание (высушивание).
В зависимости от способа применения тока различают монополярную и биполярную методики. При наиболее распространенной моно-полярной методике рабочим инструментом хирурга является активный электрод, пассивный электрод обеспечивает электрический контакт с телом пациентки за пределами операционного поля. При этом тело пациентки становится частью электрической цепи. Создание тепла в ограниченном участке ткани обусловлено разницей в размерах электродов. Площадь рабочей части активного электрода во много раз меньше площади пассивного, что и обеспечивает наибольшую плотность тока у активного электрода. Разрезание тканей осуществляется путем применения монополярного воздействия (петлевой, игольчатый электроды, электронож и др.). В результате по краям разреза образуется тонкий слой коагулированной ткани, глубжележащие ткани не страдают. Заживление раны происходит в те же сроки, что и раны, нанесенной скальпелем. Медленное воздействие активного электрода при большой его площади приводит к более глубокому прогреванию краев рассеченной ткани с обра-
507
Глава 22. Эндоскопия — хирургия XXI века
зованием выраженного коагулированного слоя. Заживление такой раны происходит вторичным натяжением.
При биполярной методике оба выхода генератора соединены с активными электродами. В этом случае тепловое воздействие осуществляется двумя активными электродами (браншами) на ограниченном пространстве между ними. Выбор мощности тока, размеров рабочей части активных электродов и длительности воздействия обеспечивают электрорезание, электрокоагуляцию и т.д. Однако близость активных электродов ограничивает количество поступающей энергии и снижает ее плотность в тканях между браншами инструментов. Большая выходная мощность биполярных инструментов может вызвать их поломку. В большинстве случаев выходная мощность биполярных инструментов в 3 раза ниже, чем у монополярных.
Из возможных осложнений при использовании токов высокой частоты можно отметить ожоги тканей вне операционной раны, что возникает при монополярной методике за счет неплотного прилегания активного электрода. При этом между электродом и тканью образуется «искра», температура здесь может повышаться до 500°С, что приводит к обугливанию ткани.
В настоящее время электрохирургия получила большее распространение, чем лазерная и криохирургия.
Инструменты
Для выполнения оперативных внутриматочных вмешательств гистероскоп оснащается набором жестких, полужестких и гибких инструментов (биопсийные щипцы, зубчатые щипцы, захватывающие щипцы, ножницы). Имеются соответствующие электроды, проводники для электро- и лазерной хирургии.
Полужесткие и гибкие инструменты довольно хрупкие и могут ломаться при захватывании большого участка ткани. Ножницами можно пользоваться при отсечении мелких полипов и миомы, иногда — для рассечения внутриматочной перегородки. Биопсийные щипцы позволяют проводить прицельную биопсию эндометрия на очень малом участке. Многие предпочитают использовать более тяжелые жесткие инструменты.
Кроме инструментов, для внутриматочных операций могут быть использованы лазерные световоды, пропущенные через операционный
канал. Наиболее часто используется Nd:Yag^a-зер (лазер на иттрий-алюминиевом гранате с неодимом). Лазер может быть применен для деструкции эндометрия и рассечения тканей, когда световод приводится в соприкосновение с рассекаемой поверхностью.
Среда для растяжения полости матки
Растяжение полости матки — необходимое условие для гистероскопии. Растяжение может обеспечиваться газом или жидкими средами. Требования для среды:
• создание хорошей визуализации;
э создание внутриматочного давления, достаточного для растяжения полости матки;
» предупреждение возникновения инфекционного процесса.
При гистероскопии могут быть использованы три вида сред:
• углекислый газ;
• высокомолекулярные среды (32% декстра-ны, 70% декстроза);
• жидкости с низкой вязкостью (стерильная вода, 0,9 % раствор натрия хлорида, глицин, манитол).
Каждая среда имеет свои преимущества и недостатки, что делает их приемлемыми для того или иного вида гистероскопии.
Идеальной среды для растяжения полости матки не существует. Большинство тяжелых осложнений при гистероскопии происходило из-за небрежного отношения хирургов к этому вопросу. Гистероскопию нетрудно выполнить при правильном выборе среды. Хирург не может хорошо оперировать при плохой визуализации или постоянной угрозе осложнений.
Углекислый газ (С02)
Из газовых сред для нужд гистероскопии используется углекислый газ. Он широко применяется для диагностической гистероскопии, особенно в амбулаторных условиях. Это связано с тем, что углекислый газ обеспечивает идеальную видимость при расширении полости матки. Кроме того, он легок в употреблении и всегда доступен. Подача газа в полость матки осуществляется через гистероскоп специальным гистероскопическим инсуффлятором с заранее устанавливаемой скоростью и определенным давлением. Электронная система позволяет дозировать подачу газа с большой степенью безопасности.
