Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Радзинский В.Е. -> "Гинекология" -> 322

Гинекология - Радзинский В.Е.

Радзинский В.Е. Гинекология — М.: Медицинское информационное агенство, 2005. — 615 c.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка): ginekologiya2005.pdf
Предыдущая << 1 .. 316 317 318 319 320 321 < 322 > 323 324 325 326 327 328 .. 397 >> Следующая

500
Эндоскопические операции на матке
двигается книзу и латерально, что служит надежной профилактикой его травмы при отсечении верхних связок матки.
В случае сохранения придатков матки первоначально коагулируют и пересекают собственную связку яичника и маточную труб. При необходимости удаления придатков коагулируют и пересекают воронко-тазовую связку. Для этих целей можно использовать сшивающие аппараты, накладывать лапароскопические швы с экстракорпоральным завязыванием. Один из недостатков степлеров — их высокая стоимость, однако следует отметить, что их применение оправдано при наличии варикозно расширенных вен параметрия.
3. Пересечение крестцово-маточных связок.
С помощью маточного манипулятора матку
устанавливают в максимально возможное вертикальное положение и отводят несколько латераль-нее, что дает возможность хирургического доступа к крестцово-маточным связкам. Ассистент захватывает задний листок серозного покрова у ребра матки и оттягивает его книзу. При этом хирург осуществляет манипуляции строго медиально и книзу по направлению к крестцово-маточным связкам. Коагулируют и отсекают крестцово-ма-точные связки и брюшину между ними.
4. Гемостаз.
Следует отдать предпочтение биполярной коагуляции или прошиванию сосудистого пучка.
Использование монополярной электрохирургии в режиме коагуляции требует в несколько раз более мощного воздействия и приводит к образованию более обширного коагуляционного некроза, что чрезвычайно опасно ввиду близкого расположения мочеточников. Применение клипс требует диссекции артерии на протяжении как минимум 1 — 1,5 см для их накладывания и пересечения сосудов между ними. При осуществлении гемостаза необходимо учитывать, что диаметр эндостеплеров составляет 1,2 см, что также может приводить к травмам мочеточников.
Матку отводят максимально латерально, при этом, как правило, хорошо видны восходящие ветви маточной артерии. Один из наиболее важных моментов на этом этапе — осуществление гемостаза именно восходящей ветви с последующей отсепаровкой сосудов книзу и латерально. Во время отсепаровки при помощи биполярных щипцов осуществляют коагуляцию мелких сосудов кардинальных связок.
При лигировании маточной артерии сосудистый пучок прошивают викрилом или проленом. Узел завязывают экстракорпорально и затягивают с помощью пушера. Существует мнение, что этот метод превосходит все остальные по надежности и безопасности, хотя он несколько продолжительнее по времени.
5. Отсечение матки от стенок влагалища.
Использование при лапароскопической гистерэктомии манипулятора «Клермон» существенно облегчает проведение этого этапа, в среднем его продолжительность составляет 5—7 мин. Пластиковое полукольцо позволяет четко видеть границу между сводами влагалища и шейкой матки, а 3 резиновых кольца предотвращают потерю пневмоперитонеума. Матку отсекают монопо-лярным электродом в режиме резания тканей, параллельно с помощью биполярных шипцов коагулируют все кровоточащие сосуды стенок влагалища. Как правило, лот этап начинают спереди, затем разрез продолжают латерально влево и вправо, затем завершают отсечение матки от заднего свода влагалища.
6. Извлечение макропрепарата.
Матку удаляют через влагалище вместе с маточным манипулятором. При значительных размерах матки с целью профилактики возможных разрывов стенок влагалища в результате грубого извлечения необходимо применять лапароскопическую или трансвлагалищную морцелляцию. При лапароскопии с помощью скальпеля или монополярного электроножа рассекают матку на две половины.
Кускование. Шейку матки захватывают двумя пулевыми щипцами и низволят максимально книзу. Производят отсечение доступной части матки и одновременный захват оставшегося в брюшной полости макропрепарата. Поэтапно повторяя аналогичным образом эту процедуру, матку по частям извлекают из брюшной полости.
7. Ушивание культи влагалища.
Накладывают два 8-образных викрпловых
шва, завязывают их экстракорпорально и затягивают с помощью пушера. Кроме стенок влагалища в швы обязательно захватывают кардинальные и крестцово-маточные связки.
8. Гемостаз.
В конце операции необходимо тщательно осмотреть всю раневую поверхность. Учитывая тампонирующий эффект пневмоперитонеума, перед завершением операции рекомендуют
501
Глава 22. Эндоскопия — хирургия XXI века
осуществлять контроль гемостаза при незначительном внутриабдоминальном давлении С02 (7—8 мм рт. ст.).
Субтотадьная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки)
Субтотальная лапароскопическая гистерэктомия, или лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки, в последние годы вновь получила широкое распространение во всем мире при лечении доброкачественной патологии этого органа. Операцию чаще производят молодым женщинам при отсутствии патологии шейки матки. Ампутация матки менее травматична по сравнению с экстирпацией, хотя, естественно, уступает ей в радикальности. Частота осложнений (особенно травмы мочеточников) также существенно ниже. Сторонники выполнения этой операции выделяют следующие ее достоинства:
Предыдущая << 1 .. 316 317 318 319 320 321 < 322 > 323 324 325 326 327 328 .. 397 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed