Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Маточный манипулятор вводят для обеспечения тракции и противотракции, для создания удобной экспозиции и манипуляций с яичником. Перед началом мобилизации необходимо уточнить топографию мочеточников, особенно левого, который часто проходит в основании брыжейки сигмовидной кишки. Если анатомия органов таза изменена в результате спаечного процесса, эндометриоза или предшествующих операций, мобилизацию начинают с наименее поврежденной зоны по направлению к наиболее измененной части операционного поля.
При наличии спаечного процесса вначале производят адгезиолизис и придатки полностью освобождают от спаек. Адгезиолизис возможно произвести ножницами, моно- или биполярным коагулятором, лазером. При проведении операции необходимо находить наименее сосудистую зону спайки, разволокнять ее тупым путем и пересекать ножницами после предварительной коагуляции.
Операцию выполняют при помощи зажимов, моно- или биполярных щипцов, ножниц. Зажимом, введенным со стороны поражения, захватывают яичник или собственную связку вблизи яичника. Перемещая маточный манипулятор вместе с маткой в противоположном направлении, создают удобные условия для визуализации и манипуляций. Плотная и легко ранимая ткань яичника неудобна для захватывания инструментом, поэтому яичник можно прижать зажимом к боковой стенке таза или поверхности матки. Собственную связку яичника захватывают зажимом, коагулируют моно- или биполярным коагулятором, введенным с противоположной стороны. Коагуляция осуществляется наилучшим образом при перпендикулярном расположении инструмента к коагулируемой ткани. При использовании монополярного инструмента коагулируют, а затем пересекают связку тем же инструментом, переключив педаль на режим «резание». После коагуляции биполярным инструментом резание осуществляется ножницами. Собственную связку пересекают в непосредственной близости к яичнику. Затем его оттягивают и, после предварительной коагуляции, пересекают мезовариум, не забывая о близости маточной трубы.
Пересечение ткани всегда осуществляется после предварительной коагуляции. Кровопотеря при правильной технике операции минимальна и составляет 5—15 мл. В конце вмешательства операционное поле должно быть тщательно осмотрено на предмет возможного кровотечения, а сгустки крови — аспирированы.
Овариэктомию при небольших размерах яичника можно осуществить после наложения петли Редера на собственную связку яичника и мезовариум. Через 5-миллиметровый троакар в брюшную полость вводят петлю Редера. Второй инструмент вводят в петлю, захватывают яичник и подтягивают его в латеральном направлении так, чтобы надеть петлю на мезовариум и собственную связку яичника. Узел плотно затягивают. На-
Овариэктомия
493
Глава 22. Эндоскопия — хирургия XXI века
ложение петли следует продублировать, что гарантирует надежность гемостаза. Затем ножницами, введенными со стороны поражения, яичник отсекают. Такая последовательность действий дает гарантию того, что рассечение будет произведено под оптимальным углом без случайного пересечения наложенных петель. Над лигатурой необходимо оставить культю длиной 4—5 мм, для предупреждения соскальзывания петель. После отсечения яичника операционное поле тщательно осматривают (контроль гемостаза).
Овариэктомию при наличии яичникового образования осуществляют редко, чаще производится аднексэктомия, так как труба, как правило, располагается на образовании и патологически изменена.
При наличии спаечного процесса операцию начинают с рассечения спаек, окружающих придатки матки. Адгезиолизис производят при помощи ножниц, моно- или биполярных щипцов или лазера. Электрокоагуляцию следует использовать только при пересечении спаек, содержащих сосуды. Особая предосторожность необходима при манипуляциях вблизи кишечника, мочеточников и крупных сосудов.
По мнению большинства эндохирургов, первым этапом аднексэктомии по поводу объемных образований яичников должна быть пункция патологического субстрата, герметизация отверстия и эвакуация содержимого, что значительно облегчает ход операции. Это особенно важно при больших размерах кисты или опухоли, а также на этапе извлечения препарата.
Уточняют расположение мочеточников. Особенно точно следует идентифицировать их топографию при воспалительном процессе, кистах яичника и других состояниях, в результате которых взаимоотношение мочеточника с соседними органами может быть изменено.
Зажимом, введенным со стороны поражения, захватывают маточную трубу в средней трети, осуществляют тракцию вверх и латерально.
Маточный манипулятор обеспечивает проти-вотракцию и натяжение тканей. Монополярным диссектором или биполярными щипцами, введенными с противоположной стороны, коагулируют и пересекают трубу, отступая на 1 — 1,5 см от маточного угла. Далее вдоль нее пересекают
брыжейку маточной трубы на 2/3 ее протяженности. Пересекают собственную связку яичника и 2/3 брыжейки яичника. Для удобства создания экспозиции инструменты (зажим, моно- или биполярные щипцы) меняют местами. Зажимом захватывают ампулярный отдел маточной трубы с яичником, натягивают его и после предварительной коагуляции пересекают воронко-тазовую связку. Пересекают оставшиеся части брыжейки маточной трубы и яичника.
