Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Эндохирургическое лечение опухолей и опухолевидных образований яичников J
Эндоскопические операции на яичниках: биопсия, клиновидная резекция яичников, каутериза-ция яичников, цистэктомия, резекция яичника, удаление яичника, удаление придатков матки.
Биопсия яичника
Яичник захватывают мягким зажимом за собственную связку и фиксируют в удобном для биопсии положении. Взятие материала можно произвести биопсийными щипцами или ножницами с изогнутыми браншами. Иссекают участок размером 0,5x0,5 см. Затем жестким зажимом захватывают удаляемую ткань и, выкручивая ее, отсекают от подлежащих тканей. В случае кровотечения сосуды коагулируют моно- или биполярным коагулятором. Швы, как правило, не накладывают. Удаляют биоптат из брюшной полости через один из доступов биопсийными щипцами.
Клиновидная резекция яичников
После введения телескопа и инструментов проводится тщательный осмотр органов малого таза и брюшной полости. В дальнейшем один из дополнительных троакаров заменяют 11-миллиметровым троакаром. Яичник захватывают атравматичными щипцами на максимальном расстоянии от ворот яичника. Моно- или биполярными щипцами осуществляют коагуляцию контура удаляемой ткани яичника. Далее нож-
491
Глава 22. Эндоскопия — хирургия XXI века
ницами производят клиновидную резекцию яичника. Через 11-миллиметровый троакар осуществляют удаление резецированной ткани. Яичник в результате резекции уменьшается до нормальных размеров. Кровотечение практически отсутствует. Моно- или биполярным коагулятором осуществляется гемостаз. При необходимости на яичник накладывают один отдельный экстра- или ин-тракорпоральный шов. Аналогичные действия повторяют с другим яичником.
Яичник захватывают щипцами. Каутеризацию осуществляют игольчатым монополярным коагулятором или лазером (инструменты вводят с противоположной стороны). На яичнике в местах просвечивания фолликулов делают насечки (15-25 насечек). Как правило, из участка воздействия изливается фолликулярная жидкость. К завершению операции яичник уменьшается до нормальных размеров. Аналогичные манипуляции проводят с другим яичником. Кровопотеря составляет 5—10 мл.
При отсутствии данных в отношении злокачественного процесса, а также при наличии неизмененной ткани яичника у женщин репродуктивного возраста решается вопрос о цистэк-томии.
Мягким зажимом (через левый троакар) захватывают яичник или его собственную связку. Яичник должен быть жестко фиксирован. Производят коагуляцию ткани над кистой размером
1,5—2 см (моно- или биполярный коагулятор введен через правый троакар).
Далее разрез продолжают ножницами по периметру образования, сохраняя целость кисты. Края раны захватывают зажимами и разводят для последующей энуклеации объемного образования. Вылущивание наиболее эффективно при сохраненной целости кисты. При этом препаровку тканей производят зажимом, тупфером, моно- или биполярными щипцами. После вылущивания осматривают ложе удаленного образования, контролируют гемостаз. Для этого ткань яичника захватывают двумя зажимами и поочередно осматривают участки ложа между зажимами. Кровоточащие ткани коагулируют моно- или биполярным электродом.
Кисты, особенно диаметром более 8—10 см, неизбежно вскрываются при их мобилизации. Поэтому целесообразно до вылущивания произвести аспирацию содержимого кисты одним из двух методов:
* посредством пункции специальной иглой (рис. 22.3, 22.4);
• посредством пункции 5-миллиметровым троакаром с последующей заменой стилета на аспиратор-ирригатор. Метод рекомендуется при удалении эндометриом или муцинозных цистаденом, но совершенно неэффективен при дермоидных кистах, содержащих твердые ткани и волосы.
Рис. 22.3. Схема пункции кисты яичника
Рис. 22.4. Лапароскопия. Пункция кисты яичника
Каутеризация яичников
Цистэктомия
492
Эндохирургическое лечение опухолей и опухолевидных образований яичников
Аспирированную жидкость отправляют на цитологическое исследование, яичник освобождают от спаек с боковой стенки таза, маткой и петлями кишечника. Кисту и полость таза тщательно промывают, особенно в случае дермоидной кисты, муцинозной цистаденомы и эндометриомы.
Существует различное отношение к восстановлению целости оперированного яичника. Так, представители немецкой школы предлагают накладывать эндохирургические швы, другие же авторы ограничиваются коагуляцией ложа опухоли.
Для того чтобы яичник «собрался» после коагуляции, необходимо чтобы края раны были четко сопоставлены. При небольшой опухоли (3-4 см) и хорошей сопоставимости краев раны яичников можно ограничиться коагуляцией ложа кисты.
При опухолях более 4 см или плохой сопоставимости краев раны необходимо наложение эндохирургических швов с целью сопоставления краев раны и отчасти проведения дополнительного гемостаза. Перед их наложением проводят коагуляцию ложа до достижения полного гемостаза.
Функциональные и паровариальные кисты после их вылущивания пунктируют и аспирируют (используется пункционная игла или аспирация производится аспиратором-ирригатором) содержимое через капсулу кисты с целью уменьшения объема. В дальнейшем ее извлекают через один из доступов в подвздошной области и отправляют на гистологическое исследование. Истинные кистозные и солидные опухоли эвакуируют из брюшной полости, предварительно поместив их в пластмассовый или резиновый контейнер.
