Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Если во время операции предполагается наложение экстракорпоральных швов — использу-
483
Глава 22. Эндоскопия — хирургия XXI века
ются троакары с резиновыми клапанами. Такие клапаны препятствуют утечке газа, не деформируют шовный материал и позволяют спускать экстракорпоральный узел пушером.
Зажимы и ножницы являются основными инструментами при лапароскопических операциях. Зажимы служат для захвата, удержания органов и тканей при выполнении вмешательств, тракции и противотракции, при извлечении препарата. Зажимы различают по форме рабочей части губок. Устройство кремальеры может быть различным — для указательного пальца, мизинца, отключаемые кремальеры (рис. 22.1).
Сшивающие аппараты типа «Endo GIA-ЗО» и «Endo GTA-60» со сменными одноразовыми кассетами позволяют прошить ткани шестирядным скрепочным швом и тут же пересечь их между наложенными рядами скрепок, оставляя на каждой стороне по три ряда. Перед использованием аппарата определяют толщину прошиваемых тканей, чтобы выбрать необходимую.
Электрохирургия
При эндоскопических операциях используют монополярную и биполярную электрокоагуляцию. Электрохирургия имеет неоспоримые достоинства: одновременно с рассечением тканей происходит гемостаз, надежность которого высока и не требует использования шовного материала; высокая температура отвечает требованиям асептики и абластики; исчезает потребность в использовании и оставлении в тканях инородного тела — шовного материала или металлических скобок; уменьшается кровопотеря и имеется существенный выигрыш во времени по сравнению с наложением лигатур.
При использовании монополярной электрохирургии ток идет от генератора на активный электрод (ножницы, крючок и т.д.) и с этого электрода через ткани на возвратный электрод.
Монополярная электрохирургия — наиболее распространенный способ рассечения тканей и
Рис. 22.1. Эндоскопические инструменты: троакары, зажимы, ножницы
и аквапуратор
484
Оборудование, инструменты и операционная для эндоскопических операций
обеспечения гемостаза как при открытых, так и при лапароскопических вмешательствах. Длительное применение свидетельствует о ее безопасности и эффективности в хирургической практике.
Чем меньше диаметр электрода, тем быстрее он нагревает прилегающие к электроду ткани, поэтому рассечение наиболее эффективно и наименее травматично при использовании игольчатых электродов.
Во время работы с электрохирургическим оборудованием необходимо помнить, что это достаточно сложный технический комплекс, несущий потенциальные проблемы для персонала и пациента при его неправильной эксплуатации.
Прибор и инструменты должны быть проверены до появления больной в операционной. Особое внимание уделяют целости электродов и кабелей. Недопустимо использование инструментов с поврежденной изоляцией или надломленными проводами. Это же касается и целости стыков, в частности, между инструментом и кабелем или кабелем и гнездом генератора.
Состояние самого генератора, готовность сигнализирующих и блокирующих систем должен проконтролировать оперирующий хирург. Недопустима проверка аппарата, уже подключенного к пациенту, а также использование неисправных приборов или инструментов.
Необходимо снять с пациентки любые металлические предметы и украшения (сережки, цепочки, кулоны, кольца), так как они могут стать источником концентрации тока на коже и вызвать ее ожог.
При эндоскопических операциях широко используется биполярная электрохирургия, при которой ток от одной бранши зажима («первый электрод») проходит через ткани другой бранши зажима («второй электрод»), что значительно снижает риск электрических ожогов. Однако при биполярном коагулировании есть риск поражения близлежащих тканей за счет распространения тепловой энергии, поэтому биполяр всегда следует использовать короткое время и на достаточном расстоянии от органов, которые могут быть повреждены.
Биполярная электрохирургия менее универсальна, требует более сложных электродов, но безопаснее, так как воздействует на ткани локально.
Для проведения эндоскопических операций необходима аппаратура, обеспечивающая про-
мывание и отсасывание жидкости из брюшной полости. Подготавливать аквапуратор к работе необходимо при всех объемных лапароскопических вмешательствах. Современные аквапурато-ры позволяют производить гидродиссекцию струей под большим напором (до 1200 мм рт. ст.).
Наложение швов при эндоскопических операциях производится с последующим экстра-или интракорпоральным завязыванием узлов либо накладывают петлю Редера. Самой старой системой для лапароскопического лигирования является эндопетля. Это петля со скользящим, заранее завязанным узлом, которая помещается вокруг образования, подготовленного к удалению. Для наложения экстракорпорального узла используется «пушер». Применение интракор-поральных узлов оправдано в работе с хрупкими тканями (маточные трубы, яичник).
Лапароскопический мешок используется для предотвращения контаминации брюшной полости при удалении тканей. Это обязательно как при доброкачественных заболеваниях (эндометриоз, эктопическая беременность, кисты яичников), при инфекции (пиосальпинкс), так и при подозрении на злокачественные процессы.
