Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
24. Введение зеркал между листками широкой связки (в клетчатку).
25. Выделение правого мочеточника до места перекреста с маточной артерией.
26. Захват, перевязка и перерезка правой маточной артерии.
27. Дальнейшее обнажение и отслойка правого мочеточника в месте перекреста с артерией.
28. Хирург переходит на правую сторону ассистент — на левую.
29. 30, 31. Повторение на левой стороне моментов 25, 26 и 27.
32. Хирург и ассистент возвращаются на свои места.
33. Дальнейшая дополнительная отслойка мочевого пузыря с обнажением устьев мочеточников.
34. Пересечение и перевязка клетчатки латерально от правого мочеточника.
35. Выделение правого мочеточника до впадения его в мочевой пузырь.
36. 37. Повторение слева моментов 34 и 35.
38. Рассечение в поперечном направлении заднего листка широкой связки с обеих сторон до крестцово-маточных связок.
39. Рассечение прямокишечно-маточной складки и брюшины, покрывающей крестцовоматочные связки.
40. Отделение прямой кишки от задней стенки влагалища и выделение зоны уплотнения крестцово-маточных связок.
41. Рассечение и перевязка крестцово-маточных связок.
42. Дополнительные пересечение и перевязка клетчатки в области крестцово-маточных связок.
43. Пересечение и перевязка пластов клетчатки (параметральной и паравагинальной) ниже мочеточников.
44. Дополнительная отслойка мочевого пузыря от передней стенки влагалища (если нужно).
45. Удаление увеличенных лимфатических желез (если нужно).
46. Наложение зажима на влагалище на расстоянии 2—3 см ниже влагалищной части шейки матки.
47. Вскрытие влагалища ниже зажима и тампонада влагалища марлевым бинтом, дополнительная обработка влагалища спиртовым раствором антисептика.
48. Отсечение влагалища и захват краев последнего длинными зажимами Кохера.
49. Соединение края передней стенки влагалища с краем пузырной брюшины одним швом.
50. Соединение края задней стенки влагалища с краем брюшины, покрывающим прямую кишку, одним швом.
51. Связывание между собой передней и задней лигатур.
52. Смена перчаток, инструментов, материала и белья.
53. Перитонизация.
54. Возвращение больной в горизонтальное положение и извлечение салфеток из брюшной полости.
55. Захват краев париетальной брюшины свежими инструментами, смена белья на коже, дополнительная обработка кожи раствором антисептика.
56. Смена перчаток.
57. Закрытие брюшной полости и асептическая повязка.
58. Извлечение из влагалища марлевого тампона.
Экстирпация матки влагалищным путем (Exstir patio uteri per vaginum)
Показания к влагалищной экстирпации матки:
• миома матки не более 12 нед. беременности;
• внутренний эндометриоз матки.
464
Операции на матке
Противопоказания к влагалищной экстирпации матки:
• размеры опухоли матки, соответствующие беременности более 12 нед.;
• выраженный спаечный процесс в брюшной полости;
• необходимость ревизии брюшной полости;
• сочетанная патология (наличие, кроме опухоли матки, опухоли яичника значительного размера).
Техника операции при отсутствии опущения матки и стенок влагалища
После соответствующей обработки во влагалище вводят ложкообразное зеркало. Шейку матки захватывают двузубцами таким образом, чтобы в захват попадали передняя и задняя губа шейки матки. Затем ложкообразное зеркало заменяют зеркалом Дуайена, которое не должно быть слишком длинным, так как в этом случае оно будет отодвигать свод влагалища и шейку матки в глубину и затруднять работу хирурга. Во влагалище вводят боковые подъемники. Натягивая их, ассистенты создают необходимые условия для хирурга.
Производят кругообразный разрез влагалища на границе перехода на шейку матки и от-сепаровывают его вверх тупым и острым путем. Накладывают зажимы на кардинальные связки, пересекают и лигируют их. Лигатуры берут на зажимы. После пересечения кардинальных связок матку оттягивают книзу за шейку и производят отсепаровку мочевого пузыря вплоть до пузырно-маточной складки.
После вскрытия заднего свода влагалища при постоянном натяжении матки книзу последовательно пересекают ткани непосредственно у ребер матки и постепенно выводят матку из брюшной полости. После достижения достаточной подвижности матки вскрывают пузыр-но-маточную складку, накладывают шов и берут его на зажим. После рассечения этой складки в брюшную полость вводят подъемник. Дно матки захватывают пулевыми щипцами и вывихивают в рану, после чего становятся доступными круглые связки матки, собственные связки яичников и маточные трубы. На них накладывают зажимы, пересекают и лигируют их. При оттягивании матки на себя и книзу накладывают зажимы на маточные сосуды. Сосуды пересекают и лигируют. Матку удаляют.
При необходимости удаления придатков матки вводят длинные зеркала. При этом становятся доступными воронко-тазовые связки, на которые накладывают зажимы. Связки пересекают и лигируют. Лигатуры берут на зажимы.
После удаления матки рану ушивают таким образом, чтобы культи связок остались вне брюшины. Для этого первый шов накладывают слева так, чтобы игла проходила через стенку влагалища, листок брюшины, культи связок и сосудистый пучок, листок брюшины прямокишечноматочного углубления и заднюю стенку влагалища. Затем этим же швом захватывают только стенки влагалища. Нить завязывать не следует, чтобы не затруднять наложение шва с другой стороны.
