Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Консервативная миомэктомия
Консервативные операции на матке применяют главным образом при миоме. Они преследуют цель сохранить женщине репродуктивного возраста детородную и/или менструальную функцию.
В настоящее время при миоме матки предложены различные консервативные (щадящие) операции. Практически при любом расположении узлов опухоли можно произвести вмешательство, при котором удается сохранить менструальную функцию.
Вся группа подобных операций может быть разделена на вмешательства, при которых удаляют узлы миомы и оставляют матку (консервативная миомэктомия), и вмешательства, при которых удаляют часть матки с включенными в нее узлами и оставляют неизменную ее часть (метропластика).
Удаление узлов миомы матки
При выполнении этого вида вмешательства после вскрытия брюшной полости осматривают
матку и уточняют локализацию узлов. При проведении консервативной миомэктомии необходимо попытаться сделать наименьшее количество разрезов на матке, которые для наименьшей травматизации производят по ходу мышечных волокон.
При наличии субсерозных узлов отсечение их от матки производят таким образом, чтобы линия разреза проходила не у основания опухоли (ножки), а несколько выше, и имела круговое направление, но с изгибом (наподобие фигурной скобки) в месте соединения передней и задней полуокружности разреза. Делают это для того, чтобы при ретракции оставляемой части мышцы матки при последующей перитонизации и ушивании ложа опухоли не создавалось чрезмерного натяжения. При проведении разреза через серозный покров и истонченный в этом месте мышечный слой, узел приподнимают и выделяют тупым путем. Затем накладывают на натянутые мышечные волокна зажимы и узел удаляют. Основные сосуды, питающие опухоль, проходят в основании ножки, поэтому необходим тщательный гемостаз в этой области при помощи наложения погружных межмышечных швов. Обычно достаточно бывает одного слоя подобных швов. При
455
Глава 21. Оперативная гинекология
необходимости следует наложить дополнительные швы.
Затем производят окончательное закрытие раны матки с одновременной перитонизацией за счет серозного покрова, отсепарованного из ножки при выполнении первоначального разреза.
При удалении интрамуральных узлов разрез серозной оболочки матки производят по выпуклости узла в направлении, соответствующем ходу ее сосудов. Иссекать кажущуюся избыточной ткань на этом этапе не следует, так как после удаления узла наступает значительная ретракция мышц ложа опухоли.
Разрез проводят до капсулы узла, которую легко распознают по светлой окраске от более плотной по сравнению с нормальной консистенцией мышечной ткани. Затем рассекают капсулу и интракапсулярно острым и тупым путем при помощи куперовских ножниц выделяют узел, чему можно способствовать подтягиванием его из капсулы. При выделении узла края раны растягивают Пережимают кровоточащие сосуды, если в этом возникает необходимость. После удаления узла остается ложе, которое, начиная с глубины, тщательно ушивают в несколько слоев: первый ряд — мышечно-мышечные швы (лучше восьмиобразные), второй ряд — серозно-мы-шечные. Лишь при окончании ушивания можно определить и, если нужно, отсечь избыточную ткань, образующуюся из-за перерастяжения матки миоматозным узлом.
Для удаления субмукозного или интрамураль-но-субмукозного узла приходится вскрывать полость матки. Если узел полностью субмукозный, то после вскрытия полости матки его отсекают в области ножки. Ножка покрыта гипертрофированной слизистой оболочкой матки, которую после удаления узла несколько сближают краями, не зашивая наглухо, для обеспечения оттока отделяемого и предотвращения образования гематомы. Остальную часть раны матки ушивают послойно мышечно-мышечными или серозномышечными швами с использованием викрила или дексона.
Удаление подбрюшинных узлов на широком основании. После вскрытия брюшной полости узел захватывают пулевыми щипцами за наиболее выступающую часть и приподнимают над тканями. Затем надрезают серозный покров матки и рассекают мышечную капсулу узла. Узел удаляют
тупым и острым путем. Участок капсулы иссекают. Целость матки восстанавливают наложением двух рядов узловых швов (мышечно-мышечные, серозно-мышечные).
Основные этапы консервативной миомэкто-мии:
• Осмотр матки и уточнение локализации узлов.
• Защита кишечника (брюшной полости) марлевыми салфетками.
• Разрез ткани матки.
• Захват ткани матки над узлом щипцами Мюзо.
• Захват узла пулевыми щипцами или фиксация штопором.
• Вылущивание узла тупым и острым путем.
• Ушивание ложа узла рассасывающимися нитями и круто изогнутыми иглами. При суб-серозных узлах — серозно-мышечные швы, при интерстициальных и подбрюшинных узлах два ряда швов — мышечно-мышечный и серозно-мышечный шов.
• Ревизия брюшной полости.
• Ушивание операционной раны.
Надвлагалищная ампутация матки без придатков (Amputatio uteri supravaginalis sine adnexis per abdomen)
Надвлагалищной ампутацией матки называется оперативное удаление тела матки на уровне внутреннего зева в области надвлагалищной части шейки матки. Таким образом, от матки после этой операции остается только шейка.
