Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
451
Глава 21. Оперативная гинекология
деление спаек после спадения капсулы удается гораздо труднее. Наличие значительного асцита при опухолях яичника всегда должно вызвать подозрение на злокачественность и, следовательно, является противопоказанием к пунктированию опухоли. Интралигаментарные опухоли также не следует пунктировать. Ни в коем случае не следует пунктировать дермоидные кисты яичника. Не имеет смысла пунктировать и кистозные опухоли, если они расположены ниже уровня пупка.
Таким образом, показаниями к пункции образования яичника являются кистозные опухоли, если они расположены выше пупка, содержимое их жидкое, отсутствует асцит и подозрение на злокачественность и, наконец, если опухоль не имеет сращений.
Пункция кисты дает возможность удалить большую опухоль через маленький разрез. Пункция кисты допустима в случае отсутствия спаек, доброкачественности опухоли и жидкой консистенции ее содержимого. Между опухолью и краями брюшной раны вводят марлевые салфетки для защиты брюшной полости от попадания в нее содержимого кисты. Для проведения пункции в выбранном месте прокалывают или надрезают капсулу жидкостного образования и в полость опухоли вводят наконечник вакуум-аспиратора. Предварительно следует наложить кисетный шов, чтобы затянуть его после удаления наконечника. Когда киста освобождается от части содержимого, капсулу захватывают по сторонам от наконечника зажимами Кохера и постепенно выводят из брюшной полости. Наконечник удаляют, пункционное отверстие стягивают кисетным швом. При помощи корнцангов капсулу медленно извлекают. После выведения всей капсулы на ножку накладывают зажим Кохера, как описано выше, и опухоль отсекают. Если во время пунктирования случайно подтекавшей жидкостью смачивается белье, которым было защищено операционное поле, после отсечения опухоли простыни должны быть сменены или покрыты сверху свежими.
Если решено удалить опухоль целиком, поступают следующим образом. Разрез увеличивают до размера, позволяющего без насилия вывести опухоль. Никогда не следует из-за экономии разреза на 2—3 см удлинять операцию и терять энергию на выведение опухоли, во что бы то ни стало через слишком малый разрез. Удлинение разреза на несколько сантиметров компенси-
руется ускорением операции и возможностью вывести опухоль целиком. Не следует, однако, впадать в другую крайность и делать слишком большие разрезы. Если опухоль расположена низко и, особенно, если она ущемлена или плотно соединена с брюшиной малого таза, прежде всего, нужно рукой вывести опухоль из малого таза в брюшную полость. При выведении опухоли из брюшной полости удобно завести за опухоль марлевый тупфер и, подталкивая снизу (сзади) расположенными на края брюшной раны руками, медленно ее «прорезывать». Очень важно расположить опухоль так, чтобы она «прорезывалась» наименьшим диаметром. Выводить опухоль необходимо в глубоком наркозе, под влиянием которого брюшная стенка максимально расслабляется.
Для удаления опухоли яичника ее ножку зажимают клеммами, пересекают и перевязывают ее. При перекруте ножки опухоли яичника зажим накладывают ниже места перекрута. Никогда не следует зажимать сразу всю ножку, так как при этом получается слишком большая культя и лигатура может легко соскользнуть или ослабеть. Необходимо захватить зажимами (Кохера или Микулича) воронко-тазовую связку, собственную связку яичника, а также маточную трубу. Если между концами зажимов после пересечения ножки остается кровоточащий участок, рекомендуется это место взять в зажим. Каждую культю перевязывают отдельной лигатурой средней толщины. Культи следует прошить и завязать, лигатура должна быть проведена тотчас под зажимом на расстоянии 0,5—1 см от конца последнего.
Культи тщательно перитонизируют. С этой целью используют круглую связку, которую соединяют непрерывным или кисетным швом с брюшиной широкой связки и маткой.
В том случае, когда удаляемая опухоль вызывает подозрение на злокачественность, после ее удаления нужно поручить кому-нибудь из лиц, не участвующих в операции, разрезать ее. Иногда злокачественный характер опухоли на разрезе с несомненностью подтверждается уже макроскопически. В этом случае хирург должен приступить к операции удаления придатков вместе с маткой, которую можно ампутировать надвла-галищно, так как рак яичника никогда не дает метастазов в шейку матки.
Если опухоль яичника с самого начала трактовалась как злокачественная, то удалению матки и
452
Операции на яичниках
ее придатков должно предшествовать отсечение опухоли. Удаление опухоли облегчает дальнейшие манипуляции.
Основные моменты овариэктомии при опухолях яичника, имеющих ножку:
• обследование опухоли (топография, консистенция, внешний вид, подвижность, наличие или отсутствие спаек);
• осмотр придатков матки с другой стороны;
• выведение опухоли (без или после пункции);
• наложение зажимов Кохера на ножку опухоли;
• отсечение опухоли;
• лигирование культей;
• перитонизация культей.
Нормальные топографические соотношения органов малого таза при интралигаментарном расположении опухоли бывают нарушены. Поэтому их удаление требует большой осторожности. Особенно велика опасность ранения мочеточников. Во время удаления опухоли следует осмотреть каждый плотный тяж. После удаления опухоли необходимо найти мочеточник и проследить его ход. При пальпации его двумя пальцами и их соскальзывании возникает ощущение «щелчка». Кроме того, при легком поколачива-нии тупфером мочеточник начинает сокращаться, появляются червеобразные движения его. Следовательно, ранения не произошло.
