Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Рис. 21.10. Передняя кольпотомия. Мочевой пузырь полностью отсепарован и отодвинут кпереди подъемником. Видна полулунная складка брюшины (plica ves-ico-uterina), которая несколько книзу оттянута указательным пальцем, обернутым марлевой салфеткой. Складка с левой стороны захвачена зажимом Пеана
Рис. 21.11. Передняя кольпотомия. От-сепарованный мочевой пузырь отодвинут подъемником. Складка брюшины захвачена пинцетами или зажимами Пеана. Матка максимально низведена ко входу во влагалище и кзади
446
Основные доступы при гинекологических операциях
После вскрытия брюшины приступают к проведению основной операции, для которой кольпотомия являлась лишь этапом, при помощи которого прокладывается путь в брюшную полость и к внутренним половым органам. При некоторых операциях (влагалищное кесарево сечение, влагалищная консервативная миомотомия и др.) брюшину вскрывать не приходится, ограничиваются лишь кольпотомией с отсепаровкой мочевого пузыря до брюшины.
После окончания основной операции край пузырной брюшины захватывают зажимами Пеана и отдельными тонкими швами пришивают к брюшине, покрывающей матку. Разрез влагалищного свода закрывают либо узловатыми швами, либо непрерывным швом.
Основные моменты операции передней кольпо-томии:
• введение зеркал во влагалище и захват шейки матки щипцами Мюзо или пулевыми щипцами;
• замена длинного заднего зеркала коротким;
• низведение (максимальное) шейки матки;
• полулунный поперечный разрез переднего свода влагалища;
• отсепаровка мочевого пузыря;
Рис. 21.13. Шейка матки низведена ко входу во влагалище. На передней стенке влагалища вырезано овальное окно, через которое виден мочевой пузырь и передняя стенка шейки матки. Мочевой пузырь и мочеточник при сильном низведении шейки матки значительно отстают и сравнительно мало смещаются вниз. Маточная артерия, наоборот, значительно низводится, следуя шейки матки. Виден перекрест мочеточника с a. uterine
• вскрытие брюшины (пузырно-маточной складки);
• ушивание брюшины и влагалищной раны.
Задняя кольпотомия. Как и передняя, задняя
кольпотомия является лишь вспомогательной операцией, открывающей доступ к внутренним половым органам через Дугласов карман.
После того как щипцами Мюзо или пулевыми щипцами захвачена влагалищная часть шейки матки (задняя губа), длинное заднее зеркало меняют на короткое (Фрича или Дуайена). Далее низводят шейку ко входу во влагалище и затем резко изменяют направление щипцов Мюзо кпереди по направлению к лонному сочленению (рис. 21.14).
Для лучшего доступа к заднему своду необходимо хорошо согнуть ноги больной в тазобедренном суставе и несколько приподнять таз. Пулевыми щипцами или длинным хирургиче-
447
Глава 21. Оперативная гинекология
Рис. 21.14. Задняя кояьпотомия. Шейка матки энергично низведена ко входу во влагалище и подтянута кпереди. Пинцетом захвачена стенка заднего свода и вытянута в складку. Ножницами делается поперечный разрез заднего свода (кольпотомия)
ским пинцетом захватывают стенку влагалища и куперовскими ножницами делают поперечный разрез заднего свода.
Далее пинцетом захватывают брюшину Ду-гласова кармана (plica recto-uterina) и вскрывают ее ножницами (рис. 21.15). Для остановки всегда наблюдающегося при вскрытии заднего свода кровотечения и чтобы брюшина Дугласова кармана не ушла, обычно ее соединяют узловатыми кетгутовыми швами с нижним краем поперечного разреза заднего свода (рис. 21.16).
Задняя кольпотомия обеспечивает доступ к внутренним половым органам, например, для удаления опухоли, лежащей позади матки, или для экстирпации матки через влагалище. Через заднее кольпотомное отверстие легко можно пережать и рассечь крестцово-маточные связки. Если кольпотомия является только вспомогательной операцией, то по окончании основной операции кольпотомное отверстие ушивают рядом отдельных швов, захватывающих стенку влагалища и брюшину.
Во избежание ранения прямой кишки рекомендуется при разрезе свода и брюшины держаться ближе к влагалищной части шейки матки.
Рис. 21.15. Задняя кольпотомия. Свод влагалища рассечен:
а — пинцетом захвачена в складку брюшина заднего Дугласова кармана; б — ножницами вскрывают брюшину
448
Предоперационная подготовка больных
Рис. 21.16. Задняя кольпотомия. Вскрыт свод влагалища и брюшина Дугласова кармана. Узловыми лигатурами край брюшины соединен с краем влагалища
Основные моменты операции задней кольпотомии:
• введение зеркал во влагалище и захват шейки матки щипцами Мюзо или пулевыми щипцами;
• смена длинного зеркала на короткое (Фрича или Дуайена);
• низведение шейки матки ко входу во влагалище и одновременное оттягивание ее кпереди (кверху);
• вскрытие свода влагалища;
• вскрытие брюшины;
• соединение узловатыми швами края разрезанной брюшины с задним краем кольпо-томного разреза;
• закрытие кольпотомной раны.
Лапароскопический доступ (см. гл. 23).
