Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
• ожирение III—IV степени;
• экстрагенитальная патология;
• кровопотеря более 1,5 л.
Эндоскопическим доступом при выявлении
острой гинекологической патологии проводят следующие виды оперативных вмешательств:
• туботомию, тубэктомию, иссечение трубного угла;
427
Глава 20. Экстренная хирургическая помощь в гинекологии
• деторсию придатков матки, цистэктомию, аднексэктомию;
• ушивание или эндокоагуляцию яичников;
• консервативную миомэктомию, ампутацию или экстирпацию матки;
• ушивание перфоративного отверстия;
• тупое и острое разделение спаек;
• промывание брюшной полости;
• экстирпацию матки.
В 83% наблюдений (при раннем проведении лапароскопии) удается произвести органосохраняющие оперативные вмешательства.
Выделяют три основных типа медицинских учреждений, где оказывается экстренная помощь в гинекологии: 1) скорая помощь; 2) поликлиника (женская консультация); 3) стационар. На каждом из этих этапов диагностические ошибки и неадекватное оказание квалифицированной помощи обусловлены не только тактическими ошибками, но и рядом организационных погрешностей, связанных с отсутствием единых показаний к госпитализации, нарушением правил транспортировки, отсутствием преемственности между вышеуказанными медицинскими структурами.
Недостатки оказания экстренной медицинской помощи больным с острыми гинекологическими заболеваниями на догоспитальном этапе приводят к тому, что\
• догоспитальная длительность заболевания с клинической картиной острого живота (от появления первых симптомов до момента госпитализации) составляет в среднем 26,3 дня, что почти в 3 раза больше по сравнению с больными со стертыми, латентными, атипичными формами (9,6 дня);
• несвоевременная госпитализация больных с острыми гинекологическими заболеваниями приводит к прогрессированию заболевания до развития «острой» стадии.
Длительный догоспитальный период обусловлен также поздним обращением пациентки за медицинской помощью в связи с отсутствием у большинства женщин элементарных знаний о функционировании репродуктивной системы и о начальных клинических проявлениях острых гинекологических заболеваний.
Причины позднего оказания помощи при обращении пациенток в поликлинику.
• неадекватная оценка тяжести острой гинекологической патологии;
• нерациональное использование догоспитальных методов обследования;
• отсутствие преемственности в работе специалистов (хирург-гинеколог).
Причины несвоевременной госпитализации больных с острыми гинекологическими заболеваниями’.
• Отсутствие специализированной бригады скорой помощи.
• Неадекватная оценка тяжести состояния больной бригадой скорой помощи. Этим, по-видимому, обусловлены нередкие отказы в госпитализации, в связи с чем возникает необходимость в повторных вызовах скорой помощи.
• Несвоевременный приезд бригады, что имеет особые негативные последствия при острых состояниях.
Частота диагностических ошибок в постановке диагноза направившего учреждения (женская консультация, поликлиника, скорая помощь) и хирургического диагноза (подтвержденного при лапаротомических или лапароскопических вмешательствах) составляет 26%. При поступлении в гинекологический стационар несоответствие клинического диагноза с окончательным хирургическим диагнозом наблюдается в 11 % случаев.
Полиморфизм клинической симптоматики, преобладание стертых, атипичных форм, стремительное прогрессирование заболевания, отсутствие возможностей проведения минимального и максимального уровней отраслевого стандарта являются объективными причинами ошибочной диагностики.
Ошибки в проведении дифференциальной диагностики между острыми гинекологическими заболеваниями и острой хирургической патологией'.
• выжидательная тактика ведения больных с неуточненным диагнозом;
• симптоматическое лечение приводит к прогрессированию заболевания и развитию ряда осложнений;
• субъективная трактовка признаков острых заболеваний половых органов и острого аппендицита провоцирует диагностические ошибки и проведение необоснованной ла-паротомии.
Своевременная лапароскопия позволяет правильно установить диагноз в 99,5% случаев, провести органосохраняющую операцию у 83 % больных (при лапаротомии — у 16 %), уменьшить операционную кровопотерю в 20—40 раз, умень-
428
Резюме
шить количество койко-дней в 5,5 раза (ранняя и быстрая реабилитация).
В ведущих гинекологических клиниках России и мира частота использования лапароскопии при острых гинекологических заболеваниях составляет 70—95%. Точные данные по гинекологическим стационарам России отсутствуют. Выборочные результаты свидетельствуют о том, что использование эндоскопии при диагностике и лечении острых процессов не превышает
3-10%.
Больные с подозрением на эту патологию подлежат обследованию по следующему алгоритму (рис. 20.10).
Таким образом, новый взгляд на оказание экстренной помощи больным с острыми гинекологическими заболеваниями заключается во внедрении и использовании на всех медицинских этапах оптимального алгоритма обследования и лечения. Только современные технологии позволяют проводить органосохраняющие операции. Задача органов здравоохранения за-
