Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Таким образом, объем оперативного вмешательства при острых воспалительных заболеваниях придатков матки включает:
• эвакуацию патологического выпота и санацию брюшной полости растворами антисептиков (фурацилин 1:5000; 0,05% раствор хлоргексидина) или изотоническим раствором натрия хлорида, содержащим антибиотики или препараты имидазола (100%);
• рассечение спаек между маточными трубами, яичниками, окружающими их тканями (86%); вскрытие гнойных тубоовариальных образований, эвакуацию гноя, санацию полости патологических образований (37 %);
• удаление тубоовариального образования (25%);
419
Глава 20. Экстренная хирургическая помощь в гинекологии
• экстирпацию матки с маточными трубами (1%).
При выявлении острого гнойного сальпингита и пельвиоперитонита (21 %) проводится разделение спаек, полная мобилизация воспалительного образования, вскрытие гнойника. Вопрос о возможности проведения органосохраняющей операции в каждом случае решается индивидуально. Во время операции проводится промывание брюшной полости 2—3 л раствора диоксидина и антибиотиками. Через каналы манипуляционных троакаров в позадиматочное пространство вводят двухпросветный дренаж. Как правило, дренаж удаляют через 2—3 дня, ежедневно через него осуществляется промывание брюшной полости диоксидином.
При невозможности определения гнойного очага и выраженного спаечного процесса в малом тазу и брюшной полости проводится лапаро-томия (совместно с хирургом), разделение спаек с кишечником и удаление придатков.
В после операционном периоде рекомендуется проведение перитонеального диализа на основе раствора Рингера с включением антибиотиков в суточной дозе 2—5 г, антигистаминных препаратов и препаратов крови.
Нормализация общего состояния (исчезновение симптомов раздражения брюшины, снижение температуры тела, выраженная тенденция к нормализации картины крови) отмечается через 24—72 ч после операции. Сокращаются сроки пребывания в стационаре (больная выписывается домой на 3—5-е сутки после операции).
Таким образом, при лапароскопическом доступе по описанной методике 74,2% больным с острым воспалением придатков матки удается провести органосохраняющие операции и лишь у 25,8 % больных производится радикальная операция. При лапаротомическом доступе органосохраняющие операции, как правило, не производятся.
Важный момент при лапароскопическом вмешательстве состоит в возможности промывания полости малого таза антисептическими растворами и создания лекарственного гидроперитоне-ума (фибринолитики, антигистаминные препараты). Эндоскопические операции при гнойных тубоовариальных образованиях направлены на ликвидацию спаечного процесса и восстановление анатомических взаимоотношений между органами малого таза. В случаях выраженных
деструктивных изменений придатков матки решается вопрос об удалении органа.
Показаниями к переходу от лапароскопии к ла-паротомии являются.
• разлитой перитонит;
• обширный спаечный процесс с вовлечением петель кишечника.
Осложнения гнойного воспаления придатков матки
Тяжелыми осложнениями гнойного воспаления придатков матки являются пельвиоперитонит и разлитой перитонит.
При восходящем гинекологическом перитоните диспептические нарушения отсутствуют, за исключением случаев, когда назревает прорыв гнойника в кишечник. Тогда могут быть тенезмы, частые позывы к мочеиспусканию.
Исход при гинекологическом перитоните более благоприятный, чем при перитоните иного происхождения, однако он может значительно ухудшиться при анаэробной инфекции (криминальный аборт) или послеродовом сепсисе.
Диагностика перитонита нередко затруднена из-за стертого, нетипичного его течения. Это связано как со сниженной реактивностью организма, так и с массовым применением антибиотиков. Типичная картина перитонита, описанная в классических хирургических руководствах (доскообразный живот, резкая болезненность, лицо Гиппократа и т.д.), в настоящее время у гинекологических больных практически не встречается.
Диагноз основан на данных анамнеза, результатах клинического (осмотр больных, пальпация живота), влагалищного и лабораторного исследований (общий анализ крови, гематокрит, биохимические показатели, показатели КОС и др.).
В диагностике начинающегося перитонита решающее значение имеют оценка состояния моторной функции кишечника и невозможность восстановить ее, несмотря на применение разнообразных препаратов (симпатолитиков и пара-симпатомиметиков) и манипуляций (длительная перидуральная анестезия, сакроспинальная или паранефральная новокаиновые блокады, сифонные клизмы, введение гипертонических растворов и т.д.). Указанная терапия часто приводит лишь к временному усилению перистальтики, которая в течение 1—2 часов затихает, а вздутие живота и парез кишечника нарастают. В брюш-
420
Острое нарушение кровоснабжения опухолей внутренних половых органов
ной полости появляется экссудат, который может определяться при перкуссии и влагалищном исследовании (сглаженность заднего свода влагалища), а также по данным ультразвукового исследования.
