Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Редкие варианты эктопической беременности
Сочетание маточной и внематочной беременности. Частота сочетания маточной и внематочной беременности колеблется от 1 на 100 до 1 на 30 тыс. беременностей. Она выше после индукции овуляции. Определив плодное яйцо в матке, при УЗИ нередко не обращают внимания на второе плодное яйцо. Результаты многократного исследования уровня (3-субъединицы ХГ не отличаются от таковых при нормальной беременности. В большинстве случаев производят операцию по поводу внематочной беременности и не прерывают маточную. Возможно также введение в плодное яйцо, расположенное в маточной трубе, хлорида калия (при лапароскопии или через боковой свод влагалища). Метотрексат не применяют.
Многоплодная внематочная беременность встречается еще реже, чем сочетание маточной и внематочной беременности. Известно множество вариантов количества и локализации плодных яиц. Описано около 250 случаев внематочной беременности двойней. В большинстве случаев это ампулярные или истмические трубные беременности, однако описаны также яичниковая, интерстициальная трубная и брюшная беременность. Внематочная беременность двойней и тройней возможна после резекции маточной трубы и экстракорпорального оплодотворения. Лечение такое же, как и при одноплодной беременности.
Беременность после экстирпации матки. Самый редкий вид внематочной беременности — беременность после влагалищной или абдоминальной экстирпации матки. Имплантация эмбриона в маточной трубе происходит незадолго до или в первые сутки после операции. Внематочная беременность возможна в любые сроки после операции при наличии сообщения брюшной полости с культей шейки матки или влагалища.
Хроническая внематочная беременность. Хроническая внематочная беременность — это состояние, когда плодное яйцо после гибели не полностью организуется, и в маточной трубе остаются жизнеспособные ворсины хориона. Хроническая внематочная беременность возникает в тех случаях, когда лечение по каким-либо причинам не проводилось. Ворсины хориона вызывают повторные кровоизлияния в стенку маточной трубы, она постепенно растягивается, но обычно не разрывается. При хронической внематочной беременности 86 % больных отмечают боль внизу живота, 68 % — кровянистые выделения из половых путей. Одновременно оба симптома наблюдаются у 58 % женщин. У 90 % больных менструации отсутствуют в течение 5—16 нед. (в среднем 9,6 нед.), почти у всех определяется объемное образование в малом тазу. Изредка при хронической внематочной беременности возникает сдавление мочеточников или кишечная непроходимость. Наиболее информативный метод диагностики хронической внематочной беременности — УЗИ. Уровень (3-субъединицы ХГ в сыворотке крови низкий или нормальный. Показана сальпингэктомия. Сопутствующее асептическое воспаление приводит к развитию спаечного процесса, в связи с этим вместе с маточной трубой нередко приходится удалять и яичник.
413
Глава 20. Экстренная хирургическая помощь в гинекологии
Самопроизвольное выздоровление. В некоторых случаях внематочная беременность прекращает развиваться, а плодное яйцо постепенно исчезает или происходит трубный аборт. Хирургическое лечение при этом не требуется. Частота такого исхода внематочной беременности и условия, предрасполагающие к нему, неизвестны. Невозможно также оценить его прогноз. Уровень (3-субъединицы ХГ не может служить ориентиром, поскольку разрыв маточной трубы иногда происходит на фоне его снижения.
Персистирующая внематочная беременность наблюдается после органосохраняющих операций на маточных трубах. При гистологическом исследовании эмбрион, как правило, отсутствует, в мышечной оболочке обнаруживают ворсины хориона. Имплантация происходит медиально от рубца на маточной трубе. Возможна имплантация ворсин хориона в брюшной полости. В последнее время частота персистирующей внематочной беременности возросла. Это объясняется широким распространением органосохраняющих операций на маточных трубах. Характерно отсутствие снижения (3-субъединицы ХГ после операции. Рекомендуется определение (3-субъединицы ХГ или прогестерона на 6-е сутки после операции и затем каждые третьи сутки. Риск персистирующей внематочной беременности зависит от типа операции, исходного уровня (3-субъединицы ХГ, срока беременности и размеров плодного яйца. Задержка менструации менее чем на 3 нед. и диаметр плодного яйца менее 2 см повышают риск персистирующей внематочной беременности. При этой форме эктопической беременности проводят как хирургическое (повторная саль-пинготомия или, чаще, сальпингэктомия), так и консервативное лечение (применение метотрексата). Многие авторы предпочитают консервативное лечение, поскольку ворсины хориона могут находиться не только в маточной трубе и, следовательно, не всегда определяются во время повторной операции. При нарушении гемодинамики показана операция.
Апоплексия яичника
Под апоплексией яичника (синонимы — разрыв или гематома яичника) подразумевают внезапное кровоизлияние в яичнике, сопровождающееся нарушением целости его тканей и острым внутренним кровотечением. Апоплексия может
