Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
выше по сравнению со здоровыми женщинами в 7—13 раз).
Внематочная беременность наблюдается чаще с правой стороны у женщин детородного возраста от 23 до 40 лет. Она может быть как при первой беременности, так и при повторной, после нормальной и после внематочной беременности. Последняя встречается у 7,5—22% женщин. У 36—80 % она является фактором, предрасполагающим к развитию вторичного бесплодия.
В классификации ВОЗ, основанной на локализации плодного яйца, выделяют следующие формы эктопической беременности:
000.0 Абдоминальная (брюшная) беременность.
000.1 Трубная беременность:
— беременность в маточной трубе;
— разрыв маточной трубы вследствие беременности;
— трубный аборт;
000.2 Яичниковая беременность.
000.8 Другие формы внематочной беременности:
— шеечная;
— в роге матки;
— интралигаментарная;
000.9 Неуточненная.
Самой частой формой эктопической беременности является трубная (98—99%).
В зависимости от места внедрения оплодотворенной яйцеклетки трубную беременность подразделяют на беременность в ампулярном, истми-ческом, интерстициальном отделах трубы.
Частота интерстициальной трубной беременности составляет чуть меньше 1 % внематочных беременностей. Больные с этой формой в большинстве случаев обращаются к врачу позже, чем с ампулярной или истмической. Частота беременностей в маточном углу возрастает до 27 % у пациенток с предыдущей сальпингэктомией, имеющих в анамнезе ЭКО. С интерстициальной трубной беременностью связана большая часть смертей, обусловленных внематочной беременностью вообще, поскольку она часто осложняется разрывом матки.
Основные жалобы больных с эктопической беременностью:
• задержка менструации (73%);
• кровянистые выделения из половых путей (49%);
405
Глава 20. Экстренная хирургическая помощь в гинекологии
• боли различного характера и интенсивности (68%);
• сочетание трех симптомов (65 %);
• тошнота.
По течению внематочной беременности различают:
• прогрессирующую трубную беременность;
• прервавшуюся трубную беременность по типу разрыва внутреннего плодовместили-ща (трубный аборт);
• прервавшуюся трубную беременность по типу разрыва маточной трубы (рис. 20.1 — 20.8).
Диагностика
При бимануальном исследовании определяется образование в области придатков матки (почти в 50% случаев).
Рис. 20.1. Макропрепарат. Внематочная беременность. Гематосальпинкс при трубной беременности
Г №
ч ’
У? L
/
ш
t
Рис. 20.3. Лапароскопия. Локальное утолщение маточной трубы при трубной беременности
Рис. 20.4. Лапароскопия. Внематочная беременность
Рис. 20.2. Трубная беременность
Рис. 20.5. Лапароскопия. Прервавшаяся внематочная беременность
406
Клиническая картина
Рис. 20.6. Лапароскопия. Вскрытие пяодовместияища при трубной беременности
Рис. 20.7. Лапароскопия. Скопление крови в результате трубного аборта
Рис. 20.8. Лапароскопия. Плодное яйцо
Для ранней диагностики проводят:
• трансвагинальное ультразвуковое исследование;
• определение уровня (3-субъединицы ХГ в сыворотке крови.
Чувствительность этого теста позволяет определить беременность через 10 дней после овуляции. Рост (3-субъединицы ХГ у 46% пациенток происходит медленно. Наличие или отсутствие внутри матки плодного яйца подтверждается при трансвагинальном ультразвуковом исследовании. Комбинация трансвагинального УЗИ и определения уровня /5-субъединицы ХГ позволяет диагностировать беременность у 98% больных в первые 6 нед.
Ультразвуковая диагностика эктопической беременности включает в себя измерение толщины эндометрия, соногистерографию, цветную допплерометрию. Беременность в маточном углу может быть заподозрена при асимметрии матки, асимметричной позиции плодного яйца, выявленных при УЗИ.
Уровень прогестерона не показателен.
Клиническая картина прогрессирующей беременности диагностируется не более чем у 30 % больных. Нередко не только клиническая, но и эхоскопическая картина прогрессирующей внематочной беременности атипична и стерта и возникает необходимость применения лапароскопии. Высокая частота прервавшейся трубной беременности подтверждает необходимость и важность ее ранней диагностики.
Диагностически точным методом исследования в 100% случаях является лапароскопия.
Для дифференциальной диагностики неразви-вающейся или прерывающейся маточной и внематочной беременности проводят выскабливание полости матки. При внематочной беременности в соскобе выявляется децидуальная ткань без ворсин хориона, феномен Ариас—Стеллы (гиперхромные клетки в эндометрии). При прерывающейся маточной беременности в соскобе имеются остатки или части плодного яйца, элементы хориона.
При трубном аборте в отсутствии лапароскопии показана пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Если при пункции получена несвертывающаяся кровь, диагноз трубного аборта следует считать вероятным. При подозрении на «старую» внематочную беременность целесообразно при кульдоцентезе введение 10 мл изотонического раствора натрия хлорида с после-
