Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
379
Глава 18. Нейроэндокринные синдромы
Лечение
Лечение представляет определенные трудности, поскольку восстановления менструальной и генеративной функции можно добиться только на фоне нормализации массы тела и метаболических нарушений. Наиболее частой ошибкой практических врачей является стимуляция овуляции на фоне избыточной массы тела. Важным в успехе лечения является раннее выявление заболевания на стадии функциональных нарушений, до формирования поликистозных яичников. В этом случае снижение массы тела на фоне редукционной диеты и медикаментозной терапии, направленной на нормализацию нейро-медиаторной функции ЦНС, приводит к восстановлению овуляторных менструальных циклов и фертильности. При первой же беседе с пациенткой ее надо убедить в необходимости соблюдения редукционной диеты как первого этапа лечения. Следует напомнить, что голодание у этой категории больных противопоказано, поскольку имеющиеся метаболические нарушения приводят к потере белка в процессе глюконеогенеза. Кроме диеты, рекомендуются умеренные физические нагрузки, что способствует не только снижению массьї тела, но и повышению чувствительности периферических тканей (скелетных мышц) к инсулину.
В сочетании с диетой рекомендуется назначение регуляторов нейромедиаторного обмена в ЦНС: препараты адренергического действия (дифенин по 100 мг 2 раза в день, хлоракон 0,5 г
3 раза в день), серотонинергическим действием обладает перитол (0,005 г) по 1 таблетке в день; дофаминергический обмен нормализует парло-дел по 1,25—2,5 мг в день. Препараты назначают в течение 3—6 мес. У больных с олигоменореей применяют гестагены с 16-го по 25-й день цикла (дюфастон, утрожестан по 20 мг в день) в течение
3—6 мес., что разрывает «порочный круг» ановуляции, способствующей пролиферации клеток жировой ткани. При выявлении интолерантно-сти к глюкозе рекомендуется метформин (сио-фор) по 1 500 мг в сутки 3—6 мес. Эффективно также назначение верошпирона по 75 мг в день в течение 6 и более месяцев. Препарат оказывает диуретическое, гипотензивное и антиандроген-ное действие. Целесообразно использовать ксе-никал (орлистат) — специфичный, длительно действующий ингибитор желудочной и панкре-
атической липаз, препятствующий расщеплению и последующему всасыванию жиров пищи. Его назначают по одной капсуле во время еды
1—2 раза в день в течение 9—10 мес.
После снижения массы тела на фоне диеты и/или медикаментозной терапии у части пациенток восстанавливается овуляторный менструальный цикл и фертильность, что свидетельствует о функциональной стадии НОЭС. На период нормализации массы тела и метаболических нарушений рекомендуется предохранение от беременности, которая на фоне НОЭС может осложниться тяжелым гестозом.
Стойкая ановуляция после нормализации массы тела и метаболических нарушений указывает на формирование вторичных поликистозных яичников. В этом случае рекомендуется стимуляция овуляции консервативным или хирургическим путем. Поскольку бесплодие чаще является вторичным, перед проведением стимуляции овуляции обязательно исключение трубного фактора. Индукцию овуляции можно проводить на фоне парлодела (1,25—2,5 мг в день). Лечение гиперпластических процессов эндометрия проводится с обязательной коррекцией метаболических нарушений гестагенами (норколут 10 мг или провера 30 мг с 5-го по 25-й день цикла, депо-провера 150 мг 1 раз в месяц в течение 10 мес.) или агонистами РГ-Гн (золадекс, декапиптил 4-6 инъекций 1 раз в 28 дней). Контрольная биопсия эндометрия проводится через 3 и 6 мес. после начала лечения. При рецидивирующей гиперплазии эндометрия показана клиновидная резекция вторичных поликистозных яичников. При лечении гирсутизма на фоне метаболической терапии рекомендуется назначение флутамида (250 мг в день в течение
6 мес.), верошпирона (6—8 таблеток в день), ан-дрокура (50 мг в день) или низкодозированных ОК (марвелон, мерсилон, логест) в течение 6— 12 мес. Комбинированная терапия флутамидом и низкодозированными ОК усиливает их анти-андрогенный эффект. При прогрессирующем, выраженном, гирсутизме показана клиновидная резекция яичников.
При своевременном выявлении и лечении НОЭС прогноз благоприятный, в противном случае в пременопаузальном периоде имеется высокий риск развития аденокарциномы эндометрия, сердечно-сосудистых заболеваний и инсулинонезависимого сахарного диабета.
380
Синдром послеродового гипопитуитаризма (синдром Шихена)
Синдром послеродового гипопитуитаризма ________(синдром Шихена)______________
Данная форма НОЭС относится к послеродовым осложнениям и встречается редко, поскольку развивается в результате неадекватно проведенной инфузионной терапии массивных кровотечений после родов.
Патогенез
Патогенез обусловлен снижением функции гипофиза в результате нарушения кровообращения за счет спазмов сосудов на фоне ДВС-синдрома после массивных кровотечений или бактериального шока (осложнения родов или абортов). Способствующими факторами являются физиологические особенности кровоснабжения передней доли гипофиза, которая увеличивается за счет гипертрофии клеток лактотрофов на фоне беременности, а коллатеральное кровообращение не формируется. Отягощающими факторами являются осложнения беременности, в частности, гестозы, на фоне которых может развиваться хронический ДВС-синдром. Кроме того, на фоне этих послеродовых осложнений в результате гипоксии ЦНС нарушается обмен нейромедиаторов, контролирующих психоповеденческие реакции и функцию гипоталамических центров. Важную роль в патогенезе играет не только объем кровопотери, а в большей степени, не проведенные своевременно и адекватно реанимационные мероприятия с восполнением ОЦК и водно-электролитного баланса.
