Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Что касается разлитого перитонита, то, как только этот диагноз поставлен, необходимо начать подготовку к операции. Больные с разлитым перитонитом нуждаются в срочной или форсированной подготовке, которую необходимо начинать немедленно и проводить не менее часа.
Генерализованные формы инфекции у больных ВЗОМТ
Сепсис характеризуется непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из гнойного очага, микробной или тканевой интоксикацией с развитием тяжелых полиорганных нарушений и, часто, образованием в различных органах и тканях новых очагов гнойного воспаления. Для больных ВЗОМТ более характерно проявление сепсиса в виде септического шока.
Септический шок может развиться на любом этапе заболевания. Его возникновение в случаях начавшегося разлитого перитонита или в процессе операции осложняет течение заболевания и часто является непосредственной причиной смерти больных.
Важным признаком септического процесса является прогрессирующее снижение артериального давления при отсутствии значительной кровопотери.
Развитие септического шока обусловлено тремя факторами:
s наличием септического очага или резервуара с достаточным количеством возбудителей или их токсинов;
э снижением общей резистентности организма;
• наличием входных ворот и «факторов прорыва» инфекционного агента, способствующих проникновению возбудителей и токсинов в кровь.
При длительно существующих хронических очагах анаэробной инфекции наблюдается и анаэробный хрониосепсис.
Известна классическая клиническая триада Нюренберга у больных анаэробным сепсисом:
• бронзовая или шафранная окраска кожных покровов;
» темный цвет мочи (цвет мясных помоев);
• темно-коричневый цвет плазмы крови (лаковая кровь).
Для анаэробного сепсиса характерны следующие клинические и лабораторные данные:
• неоднократные ознобы, сопровождающиеся быстрым подъемом температуры тела до 40-41 °С;
• парестезии или сильные мышечные боли, которые усиливаются даже при легком прикосновении;
• сознание часто заторможено, наблюдается возбуждение, бред, галлюцинации;
• почти всегда выявляются признаки сердечно-сосудистой недостаточности. У 20 % больных выслушивается систолический шум над верхушкой сердца, особенно у больных с септическим эндокардитом, что является плохим прогностическим признаком;
• тахипноэ (более 30 дыханий в 1 мин), обусловленное как легочной недостаточностью, так и гемической гипоксией вследствие массивного гемолиза эритроцитов;
Сепсис
356
Генерализованные формы инфекции у больных ВЗОМТ
• на коже через несколько часов после развития сепсиса могут появиться цианотичные или багрово-красные пятна, чередующиеся с участками мраморной окраски, а при ДВС-синдроме — крупные и мелкие кровоизлияния;
• к концу первых суток болезни кожа становится землистого цвета, еще через несколько часов — желтовато-бронзовой;
• значительное снижение общего белка (до 38—40 г/л), повышение уровня трансаминаз и общего билирубина, при этом последние показатели в сочетании с увеличением размеров печени свидетельствуют о печеночной недостаточности;
• олигурия (ниже 20 мл/час) с последующей стойкой анурией и острой почечной недостаточностью;
• гемолитическая анемия (гемоглобинемия, гипербилирубинемия, гемоглобинурия).
Указанные выше изменения встречаются при послеродовом и особенно послеабортном сепсисе. У больных с гнойным поражением придатков матки встречаются чрезвычайно редко, но мы сочли нужным их привести, чтобы подчеркнуть особую тяжесть и значимость анаэробного сепсиса.
Таким образом, как гнойные тубоовариальные образования, так и их осложненные формы являются тяжелыми полиорганными заболеваниями, требующими активной хирургической тактики и длительной последующей реабилитации.
Качество обследования играет решающую роль в выборе адекватного объема оперативного вмешательства и исходе заболевания.
Считаем наиболее целесообразным трехэтап-ную систему обследования больных с осложненными ВЗОМТ.
1 этап— клиническое обследование, включающее бимануальное и ректовагинальное исследование, бактериологическую и лабораторную диагностику.
2 этап — трансабдоминальная и трансвагинальная эхография органов малого таза, брюшной полости и почек, эхография с дополнительным контрастированием прямой кишкн.
3 этап — дополнительные инвазивные методы обследования — цистоскопия, колоноско-пия, фистулография, рентгенологическое исследование кишечника и мочевой системы.
При подходе к выбору тактики ведения больных чрезвычайно важными являются следующие принципиальные положения:
1. При любой форме гнойного воспаления неприменим термин «консервативное» лечение, подразумевающий только медикаментозную терапию.
2. Лечение может быть только комплексным, консервативно-хирургическим, состоящим из:
о патогенетически направленной медикаментозной подготовки;
$ своевременного хирургического вмешательства, направленного на удаление очага деструкции; в интенсивного и рационального ведения послеоперационного периода;
