Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
тяжению, возникает гидросальпинкс, при инфицировании которого развивается пиосальпинкс. Спайки организуются, соединяя тазовые органы в конгломерат. Реснитчатый эпителий маточных труб обычно частично восстанавливается.
Воспалительные заболевания труб и яичников имеют общий патогенез и сходную клиническую картину: выделять отдельно сальпингит и оофо-рит по клинической симптоматике не представляется возможным. Поэтому применяется термин «сальпингоофорит».
Клинические проявления
При распространении инфекции на матку, маточные трубы и яичники возникают тазовые боли и глубокая диспареуния (боли в верхних отделах влагалища при половом акте). Эндометрит может вызывать межменструальные кровянистые выделения. Нередко одновременно развивается воспаление мочевых органов. Положительный тест на воспалительные заболевания с мочой не должен отвлекать от диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза.
Диагноз воспалительных заболеваний основывается на наличии ряда признаков:
• жалобы на боли в области таза и глубокую диспареунию;
• при гинекологическом исследовании смещение шейки матки болезненно, болезненность матки и придатков может отсутствовать;
• имеются воспалительные заболевания нижнего отдела половых органов (бактериальных вагиноз, трихомоноз) или цервицит;
• в более тяжелых случаях имеется лихорадка, лейкоцитоз, ускорение СОЭ;
• придатки матки пальпируются у 20% женщин, обычно у более тяжелых больных.
Клинический диагноз оказывается верным не более чем в 70—80% случаев. Золотым стандартом диагностики является лапароскопия. В начальной стадии сальпингита поражения серозной оболочки маточной трубы может не быть.
Заболевания, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику:
• аппендицит;
• эндометриоз;
• кровоточащее желтое тело;
• внематочная беременность.
В острой ситуации важно исключить внематочную беременность. При малейших сомнениях
344
Воспалительные заболевания органов малого таза
следует определить ХГ в моче. При положительном результате проводят УЗИ, чтобы убедиться, что плодное яйцо находится в матке.
При подозрении на хламидиоз или гонорею необходимо взять мазки из цервикального канала. Для определения трихомонад или бактериального вагиноза необходимо исследование мазков из сводов влагалища. Показаниями к лапароскопии являются неясный диагноз, необходимость дренировать абсцесс, неэффективность внутривенного введения антибиотиков в течение
24-48 ч.
Легкие формы воспалительных заболеваний органов малого таза можно лечить амбулаторно. Необходимо использовать комбинацию антибиотиков, действующую на гонококки, хламидии и анаэробные микроорганизмы. Обычно назначают доксициклин по 100 мг в сутки в течение 14 дней и метронидазол по 400 мг дважды в сутки в течение 5 дней. При подозрении на гонорею добавляют 500 мг ципрофлоксацина однократно. Альтернативная схема лечения включает прием 400 мг офлоксацина в сутки в течение 2 нед. и назначение метронилазола по 400 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. При ухудшении общего состояния или при подозрении на абсцесс антибиотики вводят внутривенно (можно начать с комбинации цефалоспорина и метронилазола). При малейшей возможности инфицирования хламидиями показан двухнедельный курс лечения доксици-клином. Для уточнения диагноза может потребоваться лапароскопия. До возобновления половых сношений сексуальных партнеров обязательно проверяют на хламидиоз и гонорею и при необходимости проводят антибиотикотерапию.
Характеризуется следующими стадиями: I — острый эндометрит и сальпингит без признаков воспаления тазовой брюшины; II — острый эндометрит и сальпингит с признаками раздражения брюшины; III — острый сальпингоофорит с оклюзией маточных труб и развитием тубоо-вариального образования; IV — разрыв тубоова-риального образования. В клинической картине острого сальпингита можно выделить две фазы: первая — токсическая, характер клинических проявлений при которой определяет преобладающая аэробная флора; в течение второй фазы к аэробной флоре присоединяется анаэробная, что
приводит к утяжелению симптомов заболевания и развитию осложнений. Именно во второй фазе сальпингита формируется тубоовариальное образование с гнойным содержимым, угрожающее перфорацией.
Клиническая картина
Клиническая картина: повышение температуры тела, ухудшение общего состояния, сильные боли внизу живота, озноб при нагноительном характере процесса, дизурические явления и другие симптомы. В первые дни заболевания живот напряжен, болезнен при пальпации, может появляться феномен мышечной защиты. Гинекологическое исследование усиливает боли. Контуры придатков, матки определяются недостаточно отчетливо (отечность, перифокальные процессы), они увеличены, пастозны, подвижность их ограниченна. В картине крови — сдвиг лейкоцитарной формулы, в протеинограмме — преобладание глобулиновых фракций, ускорение СОЭ, повышение в крови уровня С-реактивного белка.
Возникают изменения в нервной и сосудистой системах, особенно при выраженной интоксикации. Клинические признаки бывают выражены более или менее значительно в зависимости от степени патогенности микроба, выраженности воспалительной реакции и характера экссудата (серозный, гнойный).
