Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
• сальпингит и оофорит, не уточненные как острый, подострый и хронический;
• абсцесс:
— маточной трубы;
— яичника;
— тубоовариальный;
• оофорит;
• пиосальпинкс;
• воспаление придатков матки (аднексту-мор);
• острый параметрит и тазовая флегмона;
• хронический или неуточненный параметрит и тазовая флегмона;
• абсцесс:
— широкой связки матки,
— прямокишечно-маточного углубления,
— позадиматочного пространства;
• тазовая флегмона;
• острый или неуточненный тазовый перитонит.
Сальпингоофорит относится к числу самых частых локализаций ВЗОМТ. Каждой пятой женщине, перенесшей сальпингоофорит, угрожает бесплодие. Точные статистические данные
о распространенности заболевания затруднительно получить по ряду причин. К ним относятся особенности учета нозологических форм ВЗОМТ («воспалительные заболевания органов тазовых», включающие сальпингит, параметрит, пельвиоперитонит и др.), где сальпингоофорит не выделяется; сравнительно высокая частота заболеваний без типичной симптоматики и те случаи, когда больные не обращаются к врачу и их заболевание не учитывается.
Известно, что чаще всего бактериальной инфекцией поражаются маточные трубы. Это
связано с особенностями их кровоснабжения и анатомического строения. Вместе с тем глубина поражения ткани маточных труб зависит от этиологического фактора, длительности воспалительного процесса и основного патогенетического механизма инфицирования внутренних половых органов.
Наиболее часто патогенные микроорганизмы проникают в маточные трубы восходящим путем, поражая в первую очередь слизистую оболочку (острый эндосальпингит). Реже воспалительный процесс начинается с брюшинного покрова (острый перисальпингит). В единичных случаях возможно проникновение патогенных микроорганизмов непосредственно в мышечную оболочку. В результате в миосальпинксе образуются небольшие гнойные полости (абсцесс маточной трубы), которые препятствуют нормальному восстановлению слизистой оболочки и приводят к фиброзу ткани с последующим нарушением функции маточных труб. При прогрессировании воспаления, независимо от начального механизма инфицирования, в патологический процесс постепенно вовлекаются все слои маточных труб — развивается острый сальпингит.
Характерные признаки ВЗОМТ: лихорадка, боли внизу живота и выявляемая при гинекологическом исследовании болезненность при смещении шейки и пальпации придатков матки. Однако классическая клиническая картина воспалительных заболеваний наблюдается далеко не всегда, что затрудняет диагностику. Во многих случаях проявления незначительны, иногда они отсутствуют. Это приводит к поздней постановке диагноза и повышает риск осложнений.
ВЗОМТ следует исключать при любых симптомах, указывающих на поражение половых органов и мочевых путей, особенно при болях внизу живота, любых выделениях из половых путей, при гиперполименорее, лихорадке с ознобами, учащенном и болезненном мочеиспускании.
При гинекологическом исследовании обнаруживается болезненность при пальпации матки и ее придатков. При поражении тазовой брюшины появляются болезненность при смещении шейки матки (это обусловлено натяжением воспаленной брюшины) и симптом Щеткина—Блюмберга при пальпации нижних отделов живота. Важное диагностическое значение имеет исследование выделений из влагалища и канала шейки матки.
Этиология и патогенез воспалительных заболеваний придатков матки, особенности диагностики и клинические варианты. Сальпингоофорит
343
Глава 16. Воспалительные заболевания женских половых органов
При их микроскопии определяется повышение количества лейкоцитов.
Для уточнения диагноза, особенно в тяжелых случаях, когда любая ошибка может повлечь за собой серьезные осложнения, проводят УЗИ малого таза (выявляет тубоовариальные абсцессы) и диагностическую лапароскопию (позволяет осмотреть придатки матки и исключить другие острые хирургические заболевания).
Больных с ВЗОМТ обычно госпитализируют. Госпитализация обязательна при сомнении в диагнозе, подозрении на тубоовариальный абсцесс, тяжелом состоянии больной, а также в случае невозможности амбулаторного лечения и динамического наблюдения. ВЗОМТ лечат антимикробными средствами широкого спектра действия, активными против Neisseria gonorrhoeae. Chlamydia teachomatis, грамотрицательной условно-патогенной флоры, анаэробов и стрептококков. Больную можно выписать, если у нее отсутствуют симптомы раздражения брюшины, значительно уменьшилась болезненность при бимануальном исследовании, отсутствует лейкоцитоз и в течение по крайней мере 24 ч нет лихорадки.
Сальпингит начинается с отека слизистой оболочки маточной трубы и гиперемии, эпителий утрачивает реснички. Подслизистую оболочку инфильтрируют нейтрофилы, вслед за ними — мононуклеары и плазматические клетки. Просвет трубы заполняется воспалительным экссудатом, между складками слизистой оболочки возникают спайки. Воспаление распространяется до серозного покрова трубы. Гной может стекать по фимбриям по направлению к яичнику и окружающим органам. Во время лапароскопии при слабовыраженном сальпингите маточные трубы гиперемированны и отечны. В более тяжелых случаях трубы фиксированы к прилежащим органам фибринозным экссудатом и спайками. Воспаление влечет за собой разрушение тканей, возможно формирование трубных или тубоо-вариальных абсцессов. При пельвиоперитони-те из-за многочисленных спаек тазовые органы образуют воспалительный конгломерат. Распространение инфекции обычно ограничивает большой сальник. Развитие спаек может приводить к втягиванию фимбрий внутрь маточных труб и закупорке последних. Спайки могут способствовать расположению тела матки и придатков кзади (ретрофлексия) и фиксировать их. Накопление жидкости в маточной трубе приводит к ее рас-
