Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Таким образом, воспалительный процесс, протекающий в ткани вульвы, естественные процессы старения, гипоэстрогения, характерная для этого возраста, — это основной фон, на котором развиваются дистрофические заболевания вульвы.
Плоскоклеточная гиперплазия (гиперпластиче-ская дистрофия) встречается в основном у женщин в климактерическом периоде. Термин обозначает гистологически подтвержденную гиперплазию клеток плоского эпителия неясной этиологии. Характеризуется наличием утолщенной кожи в области вульвы белого или желтого цвета. Складки вульвы могут увеличиваться, но встречается и их сморщивание, при этом сужения входа во влагалище практически не наблюдается.
При исследовании биоптата вульвы микроскопически выявляется:
• утолщенный эпидермис за счет акантоза и гиперкератоза;
• растянутый сосочковый слой;
• в глубоких слоях кожи — картина хронического воспаления.
Склерозирующий лихен может встречаться в любой возрастной группе, хотя чаще всего возникает у женщин в постменопаузе. В отличие от гиперпластической дистрофии кожа в области вульвы при лихене тонкая, пергаментообразная, гладкая, блестящая и хрупкая, легко травмируется. Складки уплотняются, клитор закрывается плотными рубцами, вход во влагалище резко сужается. При исследовании биоптата выявляют:
• нормальный эпидермис;
• сглаженный сосочковый слой;
• отечные поверхностные слои кожи;
• гиалинизацию в глубоких слоях кожи;
• хроническое воспаление;
• отсутствие подкожной жировой клетчатки.
Смешанная дистрофия встречается в 15 % случаев и характеризуется наличием у пациентки, как признаков гиперпластической дистрофии, так и участков со склерозирующим лихеном.
При склерозирующем лихене атипизм клеток встречается очень редко, при гиперпластической дистрофии атипизм может встречаться более чем в 10% случаев. Различают вульварную интраэпи-телиальную неоплазию (VIN) 1—III, по аналогии с цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN).
Диагностика дистрофии вульвы
Диагностика дистрофических изменений вульвы представляет определенные трудности. В комплекс диагностических мероприятий входит:
• клиническое обследование;
• кольпоскопия;
• вульвоскопия;
• PAP-smear test;
• исследование мазков для выявления специфической и неспецифической инфекции;
• морфологическое исследование биоптата вульвы.
Вульвоскопию проводят с использованием 2 % водного раствора толуидин-голубого: синие пятна остаются в местах, где существуют атипичные клетки (однако тест малоспецифичен). Проводят также пробу Шиллера, что дает возможность точно определить границы белых участков, поскольку они не окрашиваются йодом.
Кольпоскопия позволяет определить наличие сопутствующих атрофических изменений влага-
297
Глава 14. Заболевания вульвы и влагалища
л ища и экзоцервикса и исключить наличие злокачественных образований шейки матки у пациенток с дистрофией вульвы.
PAP-smear test для диагностики предраковых состояний вульвы не информативен, так как дает возможность исследовать только поверхностные слои кожи вульвы, что не позволяет судить о тяжести процесса.
Информативную наибольшую ценность имеют клиническое обследование и морфологическое исследование биоптата вульвы.
Биопсия вульвы может быть проведена с помощью скальпеля при использовании местной анестезии, а также с помощью биоптатора Кейса. Биоптационная игла Кейса дает возможность проводить более щадящую биопсию.
Лечение дистрофии вульвы
Лечение дистрофических заболеваний вульвы должно быть комплексным. Большое значение придается диете, так как острая, соленая, очень сладкая пища может спровоцировать усиление зуда.
Учитывая определенную роль в поддержании зуда выработки избыточного количества гистамина, рекомендуется проводить десенсибилизирующую терапию. Пациентки с дистрофией вульвы, как правило, длительное время не обращаются к врачам, пытаясь самостоятельно снять зуд вульвы, а поскольку им это не удается, то к врачу они попадают со сформированным «замкнутым крутом». Таким пациенткам необходимо назначение седативных средств.
В комплекс лечения входят и гормональные препараты: кортикостероиды, андрогены и эстрогены.
Кортикостероиды обладают противовоспалительным действием, антигиперпластическим эффектом на пролиферирующие поверхностные слои кожи. Они вызывают гидративное торможение синтеза коллагена, что способствует при длительном использовании образованию рубцов.
Кортикостероиды обладают антиаллергиче-ским, местноаналгезирующим и противозудным свойством.
Из-за образования рубцовой ткани кортикостероиды не используются для длительного лечения, а могут быть назначены на короткий период для быстрого снятия сильного зуда и боли в области вульвы, особенно на фоне выраженной воспалительной реакции, и большей частью у пациенток со склерозирующим лихеном.
Из эстрогенов самый безопасный — эстриол. Он является натуральным эстрогеном, вызывает пролиферативные процессы в нижнем отделе половых путей, не оказывая пролиферативного действия на эндометрий и молочные железы.
