Инфекционные болезни руководство - Постовит В.А.
ISBN 5-85503-096-2
Скачать (прямая ссылка):
14
ях еше далеко не выяснена. Наряду с нестабильными L-формами бактерий, способными к реверсии, существуют и стабильные L-формы, которые утратили способность к реверсии, но, по-видимому, могут быть причиной атипичного течения инфекционных болезней. Рецидивы МОГУТ возникать при любых формах брюшного тифа, но чаще при тяжелых. Хотя при рецидивах и происходит повторение всей симптоматики брюшного тифа и морфологических изменений в кишке, однако в общем они протекают легче и менее продолжительно, чем основное заболевание. Чаще встречаются однократные рецидивы, но иногда они повторяются. Клиническими предвестниками рецидивов являются длительный субфебрилитет, сохраняющиеся спленомегалия, тахикардия, олигу-рия и др. В настоящее вре*ія рецидивы при брюшном тифе встречаются в среднем у 7—9—12% больных, поддаются лечению антибиотиками.
Осложнения при брюшном тифе мог-ут быть специфическими и неспецифическими. обусловленными присоединением вторичной инфекции. К последним относятся пневмонии, паротиты, абсцессы, отиты, пиели-ты, стоматиты, тромбофлебиты и др. Чаще других встречается пневмония. особенно в пожилом и старческом возрасте. Благодаря антибиотико-терапии. осложнения при брюшном тифе сейчас наблюдаются не более чем у 7—11% больных, редко встречаются гнойные осложнения.
Вместе с тем следует учитывать возможность более частого возникновения проявлений лекарственной болезни (у 11,5% и больше больных).
Осложнениями специфического характера являются кишечные кровотечения и прободения кишечника, возникающие вследствие развития морфологических изменений в лимфатическом аппарате кишки. Кишечные кровотечения встречаются у 1—8% больных (в среднем у 5%) и чаще развиваются в конце 2-й или на 3-й неделе, т. е. в сроки язвенного поражения стенки кишечника и обычно в случаях позднего применения антибиотикотерапии. Кишечные кровотечения могут быть профузными и небольшими, а в ряде случаев приобретают характер капиллярных кровотечений из кишечных язв. Снижение фибриногенобразовательной функции печени, а также усиление перистальтики кишечника на фоне язвенного процесса способствуют возникновению кишечных кровотечений при брюшном тифе. Величина кровопотери составляет от 50 до 300 мл и более. При профузных кровотечениях летальный исход может наступить в течение нескольких часов. Прямой признак кровотечения — появление в испражнениях примеси крови как измененной, черного цвета (мелена — дегтеобразный стул), так и алой, если стул у больного был вскоре посте кровотечения. К числу косвенных симптомов внутренней геморрагии относятся бледность кожных покровов, падение артериального давления, ускорение пульса на фоне критического снижения температуры. Снижение температуры обычно непродолжительное, однодневное, и в случаях, заканчивающихся благополучно, она вновь поднимается до высоких цифр. При обильных кровотечениях происходит графический перекрест кривых учащающегося пульса и снижающейся температуры — так называемый 'чергов крест". При обильном кровотечении у больных наступает период мнимого благополучия, но вскоре появляются резкая слабость, головокружение, цианоз, похолодание конечностей, малый и частый пульс. Могут возникать также коллапс и помрачение сознания. В то же время при необильных кровотечениях заметных изменений в состоянии боль-
15
ных может и не быть и геморрагии распознаются главным образом по появлению дегтеобразного стула.
Прободение кишки — наиболее грозное специфическое осложнение брюшного тифа, встречающееся в России у 0,3—3% больных. В доантибиотический период прободение встречаюсь чаще — в среднем \ 5—8% больных. Возникновение прободения кишки зависит в первую очередь не от тяжести интоксикации, а от глубины язвенного поражения кишки, поэтому перфорации могут встречаться у больных с самой различной степенью интоксикации. Перфорация чаще возникает в терминальном отделе подвздошной кишки на расстоянии примерно 20—40 см от илеоцекального клапана. Обы-чяе-возникает одно перфоративное отверстие, реже — два, три и больше. Величина отверстия бывает от едва заметной до размеров небольшой металлической монеты. Изредка прободение возникает в толстой хишке. Перфорации возникают обычно однократно, но встречаются и 2—3-х кратные прободения. При перфорации кишки, которое возникает в конце 2-й или на 3—4-й неделях болезни, у больных внезапно появляется острая боль в животе, локализованная в эпигастральной области несколько правее от срединной линии. мышечное напряжение брюшного пресса, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Пульс становится малым и частым, лицо бледнеет, кожа покрывается холодным потом, дыхание учащается. Уже через несколько часов с развитием перитонита интоксикация и лихорадка увеличиваются, черты лица заостряются, появляются рвота, икота, исчезает печеночная тупость, живот вздувается. В ряде случаев боль в животе может быть мало выраженной, поэтому наличие даже небольших болей в животе у больных брюшным тифом требует повышенного внимания. Симптомы прободения кишки и развивающегося перитонита могут маскироваться тяжелым состоянием больных, значительной общей интоксикацией, поэтому к жалобам больных нужно относиться предельно внимательно. Исход прободения кишки в прошлом был крайне неблагоприятным, серьезным он остается и в настоящее время. Брюшнотифозный перитонит имеет склонность к быстрой генерализации и без срочного оперативного лечения заканчивается смертью на 3—4-й день. И кишечные кровотечения, и перфорация кишечника при брюшном тифе возникают у тех больных, которые несвоевременно госпитализируются и поздно подвергаются специфическому лечению, когда у больных уже развиваются поздние морфологические изменения в кишке. Левомицетин по-прежнему остается высокоэффективным препаратом для лечения брюшного тифа, оказывающим и тормозящее влияние на развитие морфологических изменений. К числу специфических осложнений относится и инфекционно-токсический шок, развивающийся обычно на высоте брюшного тифа. Шок встречается у 0,5—0.7% больных. Его возникновение связано с массивным поступлением в кровь брюшнотифозных бактерий и их токсинов. При развитии шока происходит резкое снижение температуры тела, возникают тахикардия, гипотония, подчас коллапс, олигурия, анурия и др.
