Инфекционные болезни руководство - Постовит В.А.
ISBN 5-85503-096-2
Скачать (прямая ссылка):
2-й недели появляется понос, иногда в виде “горохового супа”. Испражнения жидкие, обильные, без примеси слизи. Живот обычно вздут из-за метеоризма, возникающего вследствие поражения нервного аппарата кишечника. При перкуссии в правой подвздошной области, над отечной инфильтрированной слепой кишкой и увеличенными мезентериальными лимфатическими узлами, определяется укороченный перкуторный звук — положительный симптом Падалка, который чаще отмечается у тяжелых больных. Тошнота, рвота, боли в подложечной области не характерны для брюшного тифа и встречаются редко. С 4—5-го дня от начала заболевания пальпаторно определяется увеличение размеров селезенки, с 5—7 дня — печени. Наличие гепатолиенального синдрома характерно для брюшного тифа. Желтуха при неосложненном брюшном тифе — явление редкое. Нормализация размеров селезенки обычно происходит в первые 5—10 дней реконвалесценции. Если спленомегалия длительно сохраняется при нормальной температуре, то это может предвещать рецидивирование болезни.
Значительных изменений со стороны почек и мочевыводящих путей при современном брюшном тифе обычно не наблюдается, возникающие же подчас лихорадочная альбуминурия и цилиндрурия быстро исчезают с нормализацией температуры.
Половая система при брюшном тифе поражается редко, но в отдельных случаях возникают маститы, орхиты, эпидидимиты, дисменорея, у беременных иногда происходят аборты или преждевременные роды. Брюшной тиф у беременных и в настоящее время протекает тяжело, нередко с осложнениями.
Изменения со стороны крови. При брюшном тифе поражается костный мозг, в нем образуются милиарные очаги некроза, сочетающиеся с пролиферацией молодых клеток миелоидной ткани. Это ведет к изменениям в периферической крови, где первоначальный умеренный лейкоцитоз сменяется через 4—5 дней от начала болезни лейкопенией (до 2,5 — 4,5- 10‘/л), сопровождающейся нейтропенией со сдвигом формулы влево, анэозинофилмей, относительным лимфоиитозом. Количество тромбоцитов уменьшается. При значительной интоксикации развивается умеренная анемия, увеличивается СОЭ.
Длительность и тяжесть болезни. Только острый период не леченного антибиотиками брюшного тифа продолжается в среднем около месяца. Применение специфической антибиотикотерапии резко сократило продолжительность болезни и в настоящее время, даже с учетом необходимости выдерживания больных в стационаре до 21-го дня нормаль-
13
ной температуры, средний показатель продолжительности всего заболевания равен примерно 30 дням. К легким формам брюшного тифа относятся заболевания с наличием типичных клинических проявлений, но со слабо выраженными явлениями общем интоксикации и непродолжительной лихорадкой (не более 2 нед.). Среднетяжелые формы брюшного тифа характеризуются наличием выраженных типичных симптомов болезни и обшей интоксикаций особенно таких нарушений со стороны ЦНС. как заторможенность, вялость, нарушение сна. Продолжительность лихорадочного периода при этой форме чаше больше 2 нед. Тяжелые формы брюшного тифа отличаются продолжительной и высокой (39—40 °С и выше) лихорадкой, резкой и ранней обшей интоксикацией до степени "тифозного статуса", наличием выраженной головной боли, вялости, адинамии, иногда бреда, менингеальных явлений. К очень тяжелым формам брюшного тифа относятся гиперпире-тическая и геморрагическая формы. Больные с такими грозными специфическими осложнениями, как перфорация кишечника и кишечное кровотечение, независимо от степени выраженности общей интоксикации, должны быть отнесены к категории тяжелых больных. В настоящее время тяжелое течение брюшного тифа отмечается не более чем у 8—10% больных.
Обострения и рецидивы. Обострения при брюшном тифе наступают на спаде болезни, но еше до нормализации температуры и характеризуются тем. что регрессирование инфекционного процесса задерживается, нарастают лихорадка и интоксикация, появляются свежие розеолы, увеличивается селезенка и болезнь как бы разгорается вновь. Обострения чаще бывают одиночными, но иногда, особенно при неправильном лечении, и повторными, придавая течению болезни и лихорадке волнообразный характер. Причины обострений до конца не выяснены, но можно полагать, что они возникают вследствие активации инфекционного процесса при еще не сформировавшемся иммунитете. В доантибиотический период обострения возникали у 5—10% больных и продолжались дольше (от 3 до 15 дней), чем в настоящее время.
Рецидивы или возвраты болезни, в отличие от обострений, наступают уже при нормальной температуре и исчезнувшей интоксикации. В доантибиотический период рецидивы чаще возникали в первые 2 нед нормальной температуры, поэтому переболевшие брюшным тифом выписывались из стационаров на 14-й день периода апирексин. В настоящее время в условиях применения этиотропной терапии рецидивы наступают позже и примерно половина их возникает после 30-го дня нормальной температуры. Патогенез рецидивов еще окончательно не выяснен, однако уменьшение их числа в условиях проведения ранней и длительной терапии левомицетином дает основание предполагать ведущую роль сохранившихся в организме брюшнотифозных возбудителей при еше не сформировавшемся в достаточной степени иммунитете. Ослабление организма вследствие нарушения диеты, раннее вставание с постели, психические волнения, физические травмы и т. д. могут спровоцировать возникновение рецидива. В последние десятилетия была сформулирована и гипотеза о возникновении рецидивов за счет образования в организме L-форм бактерий. Роль L-форм микроорганизмов в этиологии и патогенезе рецидивов при брюшном тифе и других инфекционных заболевани-
