Инфекционные болезни руководство - Постовит В.А.
ISBN 5-85503-096-2
Скачать (прямая ссылка):
Интермиттирующий характер бактериемии связан с внутриклеточным размножением сальмонелл в макрофагах и периодическим поступлением их в кровь. С возникновением бактериемии и гематогенной диссеминации закономерно наступает и фаза фиксации сальмонелл клетками макрофагальной системы, так как организм всегда стремится перевести генерализованный процесс в локализованный, изолировать возбудителя и тем самым обеспечить последующее выздоровление. Таким образом, фиксация возбудителя макрофагами является защитной реакцией, при которой, однако, могут возникать и новые дополнительные очаги размножения сальмонелл. При гастроинтестинальных формах заболевания фиксированные сальмонеллы чаще быстро погибают, тогда как при тифоидных — в местах локализации возбудителей могут формироваться очаги пролиферативного, а при септических формах — и гнойного воспаления. Освобождающийся при гибели сальмонелл эндотоксин вызывает воспаление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, повышает проницаемость клеточных мембран, способствуя тем самым проникновению бактерий в кровь и генерализации процесса. Эндотоксин влияет также на нервно-сосудистый аппарат, вызывая паралич вазомоторов, повышение проницаемости кровеносных капилляров.
54
развитие сладжа, дегенеративных изменений в нервных ганглиях и т. д. Повышенная проницаемость кровеносных капилляров ведет к выходу за пределы сосудистого русла жидкой части крови и мелкодисперсных фракций белка, что нарушает обменные процессы в организме. Важное место в патогенезе сальмонеллеза занимает поражение нервной системы. Оно может проявиться в нарушении высших нервно-психических функций, в поражении подкорковой области, что ведет к гипо- или гипертермии, поражению дыхательного и сосудодвигательного центров. Поражение гастроинтестинальной системы, появляющиеся рвота и понос ведут к потере жидкости и солей. Под действием сальмонеллезного эндотоксина происходит активация фермента аденилатциклазы. вследствие чего происходит усиленное образование циклического 3і, 5'-аде-нозинмонофосфата. который стимулирует секрецию кишечных соков, выделяющихся главным образом в верхних отделах тонкой кишки и выводимых вместе с жидкими испражнениями и повторной рвотой из организма. Вследствие водно-солевых потерь возникают гипотония, сгущение крови, нарастание ее вязкости, увеличение показателя гематокрита. уменьшение скорости кровотока. У отдельных тяжелых больных возможно развитие острой недостаточности надпочечников. На высоте заболевания понижается диурез, уменьшается клубочковая фильтрация, снижаются коэффициент очищения мочевины и концентрационная функция почек по отношению к мочевине. При тяжелом течении сальмо-(неллеза возможно развитие шока. Чаше встречаются: а) гиповолемичес-кий шок. обусловленный острыми нарушениями водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния; б) инфекционно-токсический бактериальный или эндотоксический шок. обусловленный нейротоксикозом; в) шок смешанного генеза, имеющий черты как гиповолемичес-кого, так и инфекционно-токсического. Смешанный шок при сальмонеллезах наблюдается наиболее часто. Шок является причиной большинства летальных исходов при сальмонеллезе. Иммунитет при сальмонеллезе изучен еще недостаточно.
Патологоанатомические изменения при сальмонеллезе обычно имеют неспецифический воспалительный характер и проявляются отечностью и гиперемией слизистой оболочки желудка и кишечника, нередко с кровоизлияниями, увеличением'групповых лимфатических фолликулов, гиперемией печени, почек, селезенки, бледностью и дряблостью миокарда, иногда увеличением селезенки.
Клиника
Классификация. Проявления сальмонеллеза характеризуются большим разнообразием, что чрезвычайно затрудняет систематизацию его клинических форм, тем более, что наряду с четко очерченными клиническими формами, существует и много промежуточных форм сальмонеллеза. с маловыраженной или редуцированной симптоматикой, грудко поддающейся систематизации. Исходя из личного многолетнего врачебного практического опыта, мы (Поставит В.А.. 1978. 1984) считаем наиболее приемлемой следующую классификацию основных клиничес-
форм сальмонеллеза:
1. Гастроинтестинальная форма (острый гастрит, гастроэнтерит, га-
55
строэнтероколит/ энтерит, энтероколит,, колит): а) выраженная, б) стер-тая.
I II. Тифоидная фот*"
Л"1- Септическая форма.
> В предложенной нами классификации учитываются основные кли-Унические формы сальмонеллеза, а также варианты течения гастроинтестинальной формы заболевания. К стертой форме мы относим те забо-(левания, которые протекают с маловыраженной клинической симптоматикой или почти с полным отсутствием ее, но с наличием иммунологических сдвигов в организме. У больных со стертой формой в испражнениях могут обнаруживаться сальмонеллы. Принципиальное отличие нашей классификации, предложенной и обнародованной еще в 1978 и 1984 гг., от некоторых других классификаций заключается втом, что мы не выделяем локализованную (гастроинтестинальную) и генерализованную (тифоидную и септическую) формы, поскольку сальмонеллез, независимо от его клинической формы, патогенетически всегда является генерализованной инфекцией. Поэтому нецелесообразно называть гастроинтестинальную форму локализованной, как это продолжают делать некоторые авторы. Неоправданным является и выделение бактерионосительства в качестве самостоятельной клинической формы сальмонеллеза. Бактерионосительство — особое патологическое состояние, отмечающееся иногда пожизненно, при котором клинические проявления, присущие сальмонеллезу, отсутствуют. У бактерионосителей, в отличие от больных со стертой формой сальмонеллеза, отсутствуют клинические проявления болезни и иммунологические сдвиги. Различают острых (до 3 мес.), хронических (свыше 3 мес. после заболевания) и транзиторных носителей. Транзи-торное носительство обычно непродолжительно, возникает в невосприимчивом организме и не сопровождается иммунным ответом на заразное начало. Распространенность отдельных клинических форм сальмонеллеза не одинакова. На долю гастроинтестинальной формы приходится около 97—98% всех случаев сальмонеллеза, из которых 80—90% — это выраженная гастроинтестинальная форма, 18—7% — стертая. Частота тифоидной формы колеблется в пределах 0.5—2.0%, септической — 0.3—1,2%. Таким образом, явно преобладающей формой сальмонеллеза в настоящее время является гастроинтестинальная, тогда как тифоидная и септическая формы встречаются редко.
