Инфекционные болезни руководство - Постовит В.А.
ISBN 5-85503-096-2
Скачать (прямая ссылка):
Лечение
Проводится в трех направлениях: 1) хирургическая обработка рыны — очага,инфекции, в котором продуцируется экзотоксин; 2) нейтрализация токсина, свободно циркулирующего в организме; 3) уменьшение поражения нервной системы, ослабление судорожного синдрома и его последствий. Лечение обязательно должно начинаться с хирургической обработки раны, создания в ней аэробных условий. С этой целью рану иссекают, удаляют некротические ткани, инородные тела, занозы, так как в них могут находиться столбнячные палочки. Это распространяется и на зажившие к моменту заболевания мелкие раны. Широко открытую рану рекомендуется обрабатывать раствором перекиси водорода. Все хирургические манипуляции проводятся под обезболиванием, чтобы болевые ощущения не провоцировали судорожных приступов. Хирургическая обработка раны однако не освобождает организм от токсина уже связавшегося с нервными клетками, она лишь предупреждает дальнейшее поступление токсина из местного очага. С профилактической целью назначают антибиотики, поскольку раны почти постоянно инфицированы вторичной микрофлорой.
Нейтрализация свободно циркулирующего токсина осуществляется вве-
468
дением антитоксической противостолбнячной лошадиной сыворотки. Токсин. уже связавшийся с нервными клетками, не нейтрализуется сывороткой. поэтому серотерапию необходимо проводить как можно раньше. Сыворотку вводят после предварительной десенсибилизации однократно внутримышечно вдозах: 100000—150000 МЕ — для взрослых, 80000—100000 МЕ
— для детей и 20000—40000 МЕ — для новорожденных. Перед введением сыворотку рекомендуется подогреть до 36—37 °С. Указанные дозы сыворотки обеспечивают достаточный антитоксический иммунитет на протяжении
2—3 нед и более, поэтому нет необходимости в ее повторных введениях, как это делалось в прошлом. При повторных введениях сыворотки противостолбнячные антитела циркулируют менее продолжительный срок, поскольку в организме образуются уже антитела к антителам гетерологической сыворотки. Практиковавшиеся ранее внутривенные, эндолюмбальиые, субокии-питальные введения сыворотки нецелесообразны и в настоящее время не проводятся. Следует иметь в виду возможность развития сывороточной болезни и анафилактического шока после введения сыворотки. Повторные введения сыворотки значительно увеличивают вероятность появления этих осложнений. Г1о нашим наблюдениям, относящимся к 50 годам, у 25 из 51-го больных столбняком, получавших повторные введения сыворотки, развилась сывороточная болезнь, а у 3-х возникли анафилактические реакции, проявлявшиеся через 10—15 мин после введения сыворотки ознобом, затрудненным дыханием, цианозом, болями із пояснице. Спустя 30—40 мин отмеченные явления проходили. Большая частота осложнений (у 28 из 51 больного столбняком), связанных с введением гетерологичной сыворотки, свидетельствуют о несовершенстве этого метода лечения и необходимости поисков более эффективных и безопасных методов терапии. В Болгарии в 1964—1965 гг. было зарегистрировано 23 случая столбняка, из них 3 больных умерли. В эти же годы наблюдался 21 случай анафилактического шока после введения противостолбнячной лошадиной сыворотки с 4 летальными исходами. Во всех случаях после введения сыворотки должно быть обеспечено медицинское наблюдение в течение часа после инъекции. В последние годы с успехом используется специфический гомологичный противостолбнячный гамма-глобулин, который получают от людей-доноров. ревакцинированных очищенным сорбированным столбнячным анатоксином, Лечебная доза гамма-глобулина составляет 900 М Е (6 мл), препарат вводится однократно внутримышечно. Гомологичный донорский гамма-глобулин оказывает эффект в течение 4—6 недель. Противопоказаний нет, осложнений после введения противостолбнячного донорского гамма-глобулина не наблюдается. С целью создания активного антитоксического иммунитета больным вводят анатоксин внутримышечно троекратно в дозе 0,5 мл с интервалами 3—5 дней. К сожалению, наука еще не располагает средствами нейтрализации столбнячного токсина уже связавшегося с нервными клетками.
Центральное место в терапии столбняка принадлежит назначению патогенетических средств, уменьшающих выраженность судорожного синдрома. В первую очередь создаются условия дня больного, максимально уменьшающие или вообще исключающие влияние внешних раздражителей (шум, яркий свет, звук и т. д.), провоцирующих приступы судорог. Больных помещают в отдельную палату, бокс или полубокс, которые не следует затемнять, ибо это угнетающе действует на больного. В палате должен находиться только один столбнячный больной. Если поместить в палату двух больных столбняком (а мы однажды наблюдали и такое размещение больных), то
469
возникающие клонические судороги у одного больного провоцируют приступ судорог у другого. При легкой и среднетяжелой формах столбняка судорожный синдром удается смягчить с помощью нейролептиков (аминазин, пропазин, дроперидол). траквилизаторов (седуксен) или хлоралгидрата. Проти восудорожную терапию начинают с введения хлоралгидрата в клизмах по 50—100 мл 2% раствора 3—4 раза в сутки, то есть до 4—6—8 г в сутки дли взрослых (и соответствующие дозы детям). Лечение хлоралгидратом дополняется назначением внутримышечно нейроплегической смеси, состоящей из 2 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2% раствора промедола, 2—3 мл 1 % раствора димедрола и 0,5 мл 0,05% раствора скополамина гидробромида. Рекомендуется чередовать каждые 3—3.5 часа в течение суток хлоралгидрат и литическую смесь по схеме: хлоралгидрат — литическая смесь — хлоралгидрат и т. д. Дроперидол вводят внутримышечно или внутривенно в дозе
