Инфекционные болезни руководство - Постовит В.А.
ISBN 5-85503-096-2
Скачать (прямая ссылка):
466
• которой.отмечались следы заживших ссадин. При ревизии заживших ссадин ifibui извлечен обломок спички, пос.іе чего наступило быстрое и полное выздоровление.
Г В случае повторного заболевания столбняком после нового ранения (следует думать о репнфекции.
Прогноз при столбняке всегда сомнительный. Особенно опасны первые дни заболевания, на что обращал внимание еше Гиппократ. Всякий лишний день, прожитый больным, повышает шансы на выздоровление. Смерть до 5-го дня болезни обычно наступает вследствие асфиксии, после 6-го дня — чаше обусловлена нарастающей сердечно-сосудистой слабостью. В более поздние сроки причиной смерти являются пневмонии, сепсис, эмболии легочной артерии и др. В зависимости от тяжести болезни летальность при столбняке колеблется в широких пределах: от 20—40% до 70% и выше. Особенно велика она у новорожденных и маленьких детей. Летальность находи гея в связи с длительностью инкубационного периода и своевременностью лечения. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее течение, чем продолжительнее — тем оно легче. Однако даже при очень коротких сроках инкубации — 2—4—6—7 дней мы наблюдали выздороапение ряда больных. Продолжительность среднетяжелого острого столбняка 2—4 недели. После перенесенного столбняка возникает очень нестойкий антитоксический иммунитет, поэтому возможны повторные заболевания.
Диагноз
При ярко выраженнной клинической картине диагноз столбняка не труден, затруднения в распознавании болезни возникают в более легких случаях при маловыраженном судорожном синдроме. Наиболее ранним и достоверным симптомом столбняка, безусловно, является тризм — судорожное сокращение жевательной мускулатуры. Тризм наблюдается у всех больных и появляется у 85—90% больных уже на первый день заболевания, у остальных — 15—10% — не позже 2—3-го дня. На 2—3-й день заболевания у абсолютного большинства больных возникает "сардоническая улыбка”, вследствие тонического сокращения мимической мускулатуры. На 1—2-й. реже на 3-й день болезни появляются тонические сокращения длинных мышц спийы. межреберных и шейных мыши, мышц живота, в результате чего появляется ригидность мышц затылка, напряжение мыши брюшного пресса, вынужденное положение больного в постели — опистотонус. при котором больной соприкасается с постелью затылком и крестцом и под его спину можно подвести руку. У 40—50% больных появляются боли в глотке и затруднение при глотании. К сожалению, в некоторых изданиях и до настоящего времени преувеличивается значение таких симптомов, как усиление рефлексов на раненой конечности, появление сокращения жевательных мышц после перкуссии по ним. возникновение местной мышечной ригидности на раненой конечности после глубокой пальпации области зажившей раны. Эти симптомы непостоянны и встречаются у небольшой части больных: так, например, появление или усиление болезненности в месте ранения
— воротах инфекции, по нашим данным, встречается менее чем у 12% больных. Появление на фоне тонического мышечного напряжения клонических судорог облегчает диагноз столбняка. При столбняке всегда сохраняется сознание. что позволяет сразу же исключить ряд заболеваний, протекающих с
467
нарушением сознания и судорогами. Столбняк необходимо дифференцировать с отравлением стрихнином, при котором клонические судороги начинаются с нижних конечностей и, распространяясь кверху, захватывают руки, зрачки расширяются, ввиду отсутствия тонического напряжения мышц, в промежутках между приступами клонических судорог мышцы расслабляются, тогда как при столбняке они напряжены. При столбняке мышечные судороги имеют нисходящее распространение и руки не вовлекаются в судорожный процесс. У больных менингитом отмечаются выраженная ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернинга, Брудзинского, иногда поражение черепных нервов и потеря сознания, но отсутствуют тризм, сардоническая улыбка, напряжение мышц живота и спины. В спинномозговой жидкости при менингите находят характерные изменения, отсутствующие у больных столбняком. Перитонзиллиг. заглоточный абсцесс, остит и артрит нижней челюсти, воспаление надкостницы зуба могут протекать с выраженными болями в горле, одно- или двусторонней припухлостью шеи, затрудненным глотанием, однако при этих заболеваниях отсутствуют тонические и клонические судороги, сардоническая улыбка, напряжение мышц брюшного пресса. Осмотр ротоглотки, консультация отоларинголога помогают окончательно установить диагноз. Необходимо учитывать, что при вывихе нижняя челюсть отвисает и не смыкается с верхней.
Эпилептический припадок характеризуется потерей сознания, кратковременными клонико-тоническими судорогами, тризмом с прикусом языка и непроизвольным мочеиспусканием, прострацией и сном после припадка, ретроградной амнезией.
От бешенства столбняк отличается ранним появлением тризма, сардонической улыбки, тоническим напряжением мышц, клоническими судорогами, которые имеют нисходящим характер. После приступа клонических судорог мышечный тонус остается повышенным. При столбняке нет гидро-и аэрофобии, обильного слюноотделения, нарушения сознания с галлюцинациями.
