Инфекционные болезни руководство - Постовит В.А.
ISBN 5-85503-096-2
Скачать (прямая ссылка):
Возникающие у больных периодически клонические судороги — это результат усиливающейся не только эфферентной, но и афферентной им-пульсации на самые различные раздражители — световые, звуковые, тактильные, обонятельные, вкусовые, термо- и барораздражители. При столбняке поражаются и жизненно важные центры, в частности дыхательный центр, ядра блуждающего нерва. Нарушается деятельность вегетативной нервной системы, развивается гиперактивность ее симпатического отдела, способствующая гипертонии, тахикардии, аритмии, желудочковой фибрилляции. Существенное патогенетическое значение имеет метаболический ацидоз, развивающийся вследствие судорожного синдрома, который в свою очередь усиливает тонические и клонические судороги, способствует ухудшению сердечной и дыхательной деятельности, утяжелению болезни. Происходит резкое нарушение водно-солевого, углеводного, электролитного обменов. В крови снижается содержание Са и К, повышается содержание мочевой кислоты, а уровень молочной кислоты подчас увеличивается до 50 раз из-за чрезвычайно возросшего обмена веществ вследствие колоссальной мышечной работы. Причинами смерти при столбняке являются асфиксия, паралич сердечной деятельности, дыхания, различные осложнения, особенно пневмонии. При вскрытии умерших от столбняка находят отек легких, точечные кровоизлияния под серозными оболочками, полнокровие и
461
отек мозга, то есть картину характерную для смерти от асфиксии. В скелет, ных мышцах наблюдаются явления коагуляционного некроза, разрывы, образование гематом. Сама рана никаких специфических изменений не претерпевает.
После перенесенного столбняка иммунитет не возникает, ибо повреждающая доза токсина, вызывающая заболевание, значительно отстает oi иммунизирующеіі антигенной дозы.
Клиника
Общий столбняк. Инкубационный период в среднем равен 6—14 дням, но встречаются и более короткие, и более продолжительные сроки. У наблюдавшихся нами больных инкубационный период колебался от 1 до 39 дней. Чем короче инкубационный период, тем обычно более бурно протекает заболевание и хуже его прогноз. Имеются сообщения (Громашевский Л. В. и Вайндрах Г. М., 1947). что случаи заболеваний с инкубацией до 1 недели дают летальность около 85%, с инкубацией от I до 2 недель — около 50%, от 2 до 3 недель — около 30% и свыше 3 недель — около 20%. Близкие цифры сообщают и другие исследователи. Однако сроки инкубационного периода имеют все же относительное значение для прогноза. Так. среди наших больных благоприятный исход наступил у 1 больного при инкубации в 2 дня, у 3-х больных при инкубации 4 дня. у 1-го больного — 6 дней, у 3-х
— 7 дней. По нашим наблюдениям, при сроках скрытого периода в 13 дней и больше — летальных исходов не наблюдалось. В то же время в литературе имеются сообщения о летальных исходах при столбняке и при более продолжительных сроках инкубационного периода. Начинается заболевание исподволь, постепенно, но иногда подостро и даже остро с появления общих симптомов: слабости, потливости, головной боли, повышенной реакции больного на внешние раздражители — внезапный свет, громкий звук, дуновение воздуха и т. д. Мы не смогли подтвердить встречающееся в литературе указание о том. что в продромальном периоде у большинства больных появляются тянущие боли в ране (нередко уже зажившей), фибриллярные подергивания прилегающих к ней мышц еще при отсутствии типичных симптомов столбняка. Тянущие боли в ране нами были отмечены только у 6 из 51 наблюдавшихся больных столбняком. Один из первых и наиболее характерных симптомов столбняка является тризм — тоническое сокращение жевательной мускулатуры, вследствие чего больной испытывает чувство напряженности и затруденение при открывании рта. В случае прогрессирования болезни тризм может стать настолько сильным, что больной не в состоянии открыть рот или открывает его всего лишь на несколько миллиметров. Тризм — ранний симптом и у подавляющего большинства больных, по нашим данным, появляется уже на первый день болезни и только у некоторых больных — на второй-третий дни. Держится этот симптом в зависимости от тяжести столбняка на протяжении 15—35 дней болезни и постепенно исчезает. Тризм настолько характерный и ранним симптом для столбняка, что во время первой мировой войны в хирургических госпиталях во время обходов врачи предлагали раненым обязательно открывать рот. независимо от места и характера ранения. Раненые, испытывавшие затруднение при открывании рта. обследовались на предмет выявления столбняка. Наша многолетняя врачебная практика позволила прийти к выводу, что наличие судорожного син-
462
дрома при отсутствии выраженного тризма всегда дает основания для сомнений и критического отношения к диагнозу столбняка.
На 2—3-й день заболевания появляется второй кардинальный симптом столбняка — "сардоническая улыбка" — следствие тонического сокращения мимической мускулатуры. Держится этот симптом на протяжении 15—35 дне і і болезни у подавляющего большинства больных и не наблюдается только при лег ком течении болезни с длительной инкубацией. Сардоническая улыбка придает облику больного своеобразное выражение: лоб в морщинах, рот растянут в ширину, что производит впечатление улыбки или. наоборот, при опущении углов рта — плаксивости. Почти одновременно у 30—40% больных появляются боли в глотке и затруднение глотания (дисфагия) из-за спазма глотательных мышц. Затруднение глотания при столбняке напоминает затруднение глотания при бешенстве ("tetanus hydrofobicus"). Тоническое сокращение быстро захватывает и другие группы мышц. Вследствие контрактуры затылочных мышц, их ригидности, голова больного в большей или меньшей степени запрокидывается назад, имитируя менингит. Тоническое сокращение распространяется на мышцы живота, длинные мышцы спины, межреберные мышцы. Одним из важным симптомов столбняка, позволяющим заподозрить эго заболевание уже при первом взгляде, является вынужденное положение больных в постели — опистотонус, который отмечается V подавляющего большинства больных и не встречается только при легком течении столбняка. Под опиетоюнусом следует понимать вынужденное за-тылочно-крестцовое положение, которое обычно появляется на высоте заболевания. В некоторых учебниках и руководствах говорится, что больные при опистотонусе едва не обязательно принимают дугообразное положение, фиксируя тело на голове и пятках. Мы наблюдали такую крайнюю степень выраженности опистотонуса только у одного больного на высоте клоничес-ких судорог. При опистотонусе позвоночник несколько изгибается вперед и врач может подвести руку между лопатками больного и постелью. У подавляющего большинства больных на 2—3-й день болезни появляется напряжение мышц брюшного пресса — от умеренного при легком течении столбняка. до доскообразного живота — при тяжелом. Напряжение брюшных мышц имитирует иногда защитное напряжение мышц при брюшных катастрофах п. наряду с тризмом и опистотонусом. имеет большое диагностическое значение. Тоническое напряжение брюшных мышц может вызвать наклонение туловища вперед и возникновение положения "эмпростотонуса". Иногда тоническое сокращение захватывает межреберные мышцы и тогда дыхание осуществляется только за счет диафрагмы. Тоническое напряжение межре-берных мышц, а иногда и диафрагмы ведет к ограничению дыхательных экскурсий, поверхностному и учащенному дыханию.
