Инфекционные болезни руководство - Постовит В.А.
ISBN 5-85503-096-2
Скачать (прямая ссылка):
329
больных сознания. Нередко появляются двигательное возбуждение. рЄі_ кая головная боль, психомоторное возбуждение, потеря сознания глубокая заторможенность, свидетельствующие о наличии токсического отека мозга, который может развиться очень быстро и привести к летальному исходу. Однако у многих больных сохраняется ясное сознание. У некоторых больных появляются патологические симптомы Ба-бинского. Россолимо. клонус стоп, а также поражения черепных нервов (чаще 111. VI. VII). вследствие чего возникает ассиметрия лица птоз, косоглазие, анизокория и т. д. Зрачки расширены, неравномерны Сухожильные рефлексы обычно снижены. У детей нередко развиваются общие клинико-тонические судороги, гиперкинезы в виде тремора рук. Изменения внутренних органов не носят специфического характера и являются следствием интоксикации. Дыхание учащено до 50—60 к і мин., язык сухой, обложен, у больных нередко развивается запор, и большей степени выражены изменения со стороны сердечно-сосудііі; той системы: тахикардия, гипотония, глухость сердечных тонов. Однако на 2—3-й неделе болезни появляется брадикардия. При люмбальной пункции спинномозговая жидкость вытекает под повышенным давлением (до 600 мм в. ст.) — струей или частыми каплями и уже в первые сутки заболевания становится мутной, гнойной, цитоз повышен до 200—300—1000 и больше клеток в 1 мкл, преобладают нейтрофилы. Содержание белка в ликворе повышено до 1—3 г/л и выше, реакции Панди и Нонне-Апельта — положительны. Содержание сахара снижается до 1.7—2.2 ммоль/л, уменьшение хлоридов выражено менее отчетливо. Со стороны периферической крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз (15—25-10'/л) со сдвигом влево и анэозинофилией. СОЭ у половины больных повышена. Характерное положение больных в постели, особенно у маленьких детей, на боку, с запрокинутой головой и согнутыми в коленях и тазобедренных суставах и притянутыми к животу ногами (положение "ружейного курка") при рано начатом лечении может и не развиться. В случае вовлечения в процесс вещества мозга (менингококковый менингоэнцефалит) на фоне менингита появляются симптомы энцефалита — нарушение сознания, нистагм, моно- и гемиплегии, мозжечковые симптомы, эпилептические припадки. Если присоединяется эпендима! ит, то возникает сонливость, мышечная ригидность, симптомы гидроцефалии. Наряду с тяжелыми формами менингита встречаются случаи, протекающие абортивно. Все менингеальные явления бывают иногда очень слабо выражены и ограничиваются головной болью, головокружением, общим недомоганием и небольшой ригидностью затылка, симптом Кер-нига едва намечается. Вся болезнь напоминает мышечный ревматизм и в несколько дней может закончиться выздоровлением.
Менингококцемия (менингококковый сепсис) начинается остро озноба, головной боли, тошноты, рвоты, повышения температуры до 40 °С и выше и появления через 5—15 часов от начала болезни характерной геморрагической сыпи. Элементы сыпи, плотноватые на ощупь, имеют вид звездочек неправильной формы и различной величины, на ряду с которыми могут обнаруживаться мелкие петехии и крупные кровоизлияния (до 2—4 см в диаметре). Геморрагические проявления подчас сочетаются с некрозами кожи, кончиков пальцев, ушных раковин. Обнаруживается также розеолезная и розеолезно-папулезная экзантема-
330
Наиболее типичная локализация сыпи — ягодицы, бедра, голени. Меньше сыпи бывает на верхних конечностях и туловище. Могут быть кро-излияния в склеры, конъюнктиву. Обратное развитие сыпи идет постепенно. Крупные кровоизлияния дают некрозы с последующим отторжением некротических участков и длительным заживлением. Больные бледные, с цианотическим оттенком, жалуются на сухость во рту, ясаЖДУ' Наблюдаются тахикардия, гипотония, тахипноэ. одышка, ол и гурия. Значительно реже, чем в кожу, к концу первой-началу второй недели наблюдается метастазирование менингококка в суставы, чаше в мелкие. Прогноз при артритах благоприятный, функция суставов при выздоровлении полностью восстанавливается. Продолжительность лихорадки варьирует в зависимости от тяжести болезни и срока начала антибиотикотерапии. Но возможно и безлихорадочное течение менин-гококкового сепсиса. Степень повышения температуры не всегда соответствует тяжести заболевания. При развитии инфекционно-токсического шока температура снижается до субфебрильных цифр или становится нормальной. При рано начатом лечении лихорадка продолжается около недели, поражений суставов, радужной и сосудистой оболочек глаза не происходит. Симптомы менингита отсутствуют, возможно развитие артритов, пневмоний, миокардита, эндокардита. В крови определяется нейтрофильный гиперлейкоцитоз (до 20—40-10'/л) со сдвигом влево. Менингококцемия довольно часто сочетается с гнойным менингитом. Такая комбинация менингококковой инфекции протекает более тяжело, чем один менингит или "чистая'’ менингококцемия. У этих больных с первых же часов болезни возникает гипертермия и резкая интоксикация.
Молниеносная менингококцемия (сверхострый менингококковый сепсис, молниеносная пурпура, острая надпочечниковая недостаточность, синдром Уотерхауза-Фридриксена) развивается бурно и протекает крайне тяжело. Появляются резкий озноб, повышение температуры до 40—41 °С, а через несколько часов (в первые 12 часов) и обильная геморрагическая сыпь с некротическими элементами. Количество элементов сыпи быстро увеличивается, они сливаются между собой, образуя иногда крупные участки кровоизлияний. Температура тела снижается до нормы, появляется резкая бледность с цианотическим оттенком, артериальное давление падает, возникает тахикардия (пульс нитевидный, больше 140 УД./мин, одышка, на коже появляются крупные синие пятна ("трупные пятна'’ — “livors mortalis”), перемещающиеся при перемене положения Тела больного. Может развиться сухая гангрена пальцев рук и ног. гангрена стоп. Возникает двигательное возбуждение, судороги, раннее нарушение сознания, прострация, кома, менингеальный синдром. Артериальное давление прогрессивно снижается, перестает определяться.
