Инфекционные болезни руководство - Постовит В.А.
ISBN 5-85503-096-2
Скачать (прямая ссылка):
Диагностика
Большинство больных инфекционным мононуклеозом направляются в стационары с ошибочными диагнозами из-за недостаточного знакомства практических врачей с этим заболеванием, а также вследствие многообразия клинической симптоматики инфекционного моно-нУклеоза. По нашим данным, у взрослых больных наиболее частыми ошибочными диагнозами при направлении их в стационар являлись грипп'\ “пневмония” — у 42.6% больных, “тифозно-паратифозные задевания'’ — у 11,7%. "гепатит" — у 12.1%. "сыпной тиф" — у 4,6%
321
больных. В то же время диагноз "ангина" фигурировал лишь в единичных случаях, тогда как у детей ошибочные диагнозы "ангина” или “дифтерия зева" являются одними из самых распространенных, ввиду наличия у большинства детей выраженного поражения зева. Диагностика инфекционного мононуклеоза основывается на наличии клинической триады: лихорадки, ангины, аденосплено-. гепатомегалии. сочетающейся с гематологической триадой: появлением атипичных мононуклеаров. мононуклеоза, увеличением количества палочкоядерных нейтро-филов. а также накоплением гетерофильных антител. Нейтрофилез не характерен для этого заболевания. Характерное сочетание клинических симптомов и типичных лабораторных данных наблюдается постоянно, независимо от тяжести болезни. Инфекционный мононуклеоз необходимо дифференцировать с дифтерией зева, ангиной Венсана, туляремией. лимфолейкозом, агранулоцитозом, вирусным гепатитом, лимфогранулематозом, тифо-паратифами.
Для дифтерии зева характерны плотные, серовато-белые налеты на миндалинах, распространяющиеся и на слизистую зева, возможен отек шейной клетчатки, но отсутствуют полиаденит, сплено-гепатомегалия и атипичные мононуклеары в периферической крови. При подозрении на дифтерию необходимо повторно проверить бактериологически мазки из зева на дифтерийные палочки.
При ангине Венсана нет полиаденита, спленомегалии, атипичных мононуклеаров в периферической крови. Чаще поражается только одна из миндалин, покрывающаяся при этом рыхлым налетом зеленоватого цвета. При микроскопии можно обнаружить симбиоз спирохет и веретенообразных бактерий.
Туляремия, и в первую очередь ее ангинозно-железистая форма, отличается от инфекционного мононуклеоза положительной аллергической внутри кожной пробой с тулярином, которая становится положительной уже с 5—6-го дня болезни, и также отсутствием в крови монолимфоцитов.
При лимфолейкозе наблюдается симметричное увеличение различных групп лимфатических узлогі, не спаянных между собой и с подлежащими тканями. В крови отмечается лейкоцитоз с резким преобладанием (85—95%) зрелых лимфоцитов при отсутствии монолимфоцитов. В случаях агранулоцитоза количество лейкоцитов очень уменьшено, особенно за счет гранулоцитов. развивается анемия, но отсутствуют монолимфоциты, полиаденит, характерный для инфекционного мононуклеоза. Ангина чаще приобретает некротический характер, в полости рта возникают многочисленные кровоизлияния, которые могут также появляться на слизистых оболочках и коже.
Лимфогранулематоз характеризуется значительной длительностью заболевания (месяцы), волнообразной лихорадкой, отсутствием пораження зева, а также монолимфоцитов в крови. Для лимфогрануломатоза больше характерны нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения. эозинофилия.
Для вирусного гепатита не характерны ангина, полиаденит, монолимфоциты в крови. Лихорадка более выражена и продолжительна при инфекционном мононуклеозе, а изменения функції онапьных проб печени (повышение активности АлАТ. билирубинемия. изменение осадочный проб), как правило, больше выражены у больных вирусным гепатитом.
322
При тифо-паратифах отсутствуют полиадениг, поражения рото глот-кИ мононуклеоз и атипичные мононуклеары is периферической крови. Обшее состояние больных при тпфо-парагифах значительно хуже, лихорадка более высокая и чаще имеет постоянный характер.
Серологические реакции, основанные на появлении в крови боль-Hbix гетерофильных антител, обладающих способностью агглютинировать эритроциты барана, являются вспомогательным диагностическим методом. Так, реакция Пауля-Буннеля не является строго специфичной при инфекционном мононуклеозе, поскольку может давать положительные реакции (у 30—45% больных) и при других заболеваниях. Доказательность этой реакции значительно повышается в случае применения модификации, предложенной Давидсоном, сущность которой заключается в предварительной обработке исследуемой сыворотки крови суспензией прокппяченой почки морской свинки. С помощью реакции Пауля-Буннеля-Давидсона удается обнаружить в крови нарастание титров гетерофильных антител, присущих главным образом инфекционному мононуклеозу. Диагностическим титром этой реакции является разведение 1:28 и выше. В качестве экспресс-метода используется реакция агглютинации на стекле лошадиных эритроцитов, предложенная Гофф, Бауер, результаты которой могут быть учтены уже через 2 мин после начала ее постановки. Реакция носит только качественный, но не количественный характер. К экспресс-методу относится и качественная реакция Ловрик, постановка которой осуществляется на стекле. На последнее наносят 2 капли испытуемой сыворотки, к одной из них добавляют нативные эритроциты барана, ко второй — эритроциты барана. обработанные папаином. Если сыворотка больного агглютинирует нативные, но не агглютинирует обработанные папаином эритроциты. то реакция считается положительной. Экспресс-тестами также являются реакции агглютинации формализованных эритроцитов барана в капиллярах, предварительно трипсинизированных бычьих эритроцитов и реакция гемолиза бычьих эритроцитов. Рекомендуется производить постановку параллельно нескольких серологических реакций, что обеспечивает максимальное лабораторное подтверждение диагноза. Предпринимаются попытки диагностики инфекционного мононуклеоза с помощью серореакций. в которых в качестве антигена используется возбудитель болезни — вирус ЕВ.
