Инфекционные болезни руководство - Постовит В.А.
ISBN 5-85503-096-2
Скачать (прямая ссылка):
В остром периоде тяжелой токсической дифтерии может развиться нефротический синдром. В моче больных обнаруживается много белка (альбумина до 2—8—10%), гиалиновых и зернистых цилиндров, небольшое количество эритроцитов и лейкоцитов. Удельный вес мочи высокий. Диурез понижен. Функция почек мало нарушена, отеки, гипертензия и уремия отсутствуют. В случаях средней тяжести нефротический синдром может проявляться в более поздней стадии болезни или в периоде реконвалесценции. С улучшением общего состояния больных нефротический синдром проходит в течение 2—3-х недель. К неспеии-фическим осложнениям дифтерии относятся пневмонии, лимфадениты, отиты и др.
Прогноз при современном лечении дифтерии в целом благоприятный. однако при дифтерии гортани и токсических формах должен оцениваться осторожно с учетом возраста больных, своевременности предпринятого сывороточного лечения и т. д. Отдаленные результаты лечения при дифтерии, осложненной миокардитом и парезами, чаще благоприятные.
В первые 2—5 дней болезни летальные исходы наступают при ток-
284
сических формах дифтерии и распространенном крупе от асфиксии, на
2—3-й неделе заболевания — при тяжелых миокардитах, в том числе при поражении проводящей системы сердца (паралич сердца). Летальный исход при дифтерийном полирадикулоневриге связан с поражением нервов, иннервирующих гортань, диафрагму, дыхательные мышцы (паралич дыхания).
До введения серотерапии летатьность при дифтерии достигала 12—30%, сывороточное лечение резко снизило ее.
Дети от 1 года до 5 лет особенно тяжело переносят дифтерию. При локализованной форме предсказание благоприятное, при распространенной — оно становится серьёзным, особенно в случаях продвижения процесса книзу. При тяжелых формах дифтерии, сопровождающихся резко выраженной интоксикацией и отеком шейной клетчатки, предсказание всегда очень серьезное.
Диагностика
В диагностике дифтерии важно поставить предварительный диагноз, заподозрить это заболевание на основании клинических и эпидемиологических данных. Клинический диагноз дифтерии должен быть подтвержден бактериологическим исследованием.
Для дифтерии зева особенно характерны следующие признаки:
1) толстые грязноватобелые налеты, возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки и плотно спаянные с нею:
2) пленки имеют склонность распространяться за пределы миндалин;
3) лимфатические узлы у угла нижней челюсти увеличены.
У тяжелых больных, кроме того, имеются отек шейной клетчатки и специфический запах изо рта; нередко наблюдается одновременное поражение носа или гортани.
Кроме выделения при бактериологическом исследовании токсиген-ной дифтерийной палочки, в диагностических целях может быть использовано и определение в динамике болезни титров антител в РИГА. Диагностическим тестом является и метод количественного определения антитоксина в крови по Иенсену. Исследование крови проводят в первые 3—5 дней от начала заболевания до введения противодифтерийной сыворотки. Низкий уровень антитоксина или его отсутствие (< 0,03 МЕ/мл) в эти сроки является доводом в пользу дифтерии. Тогда как титры 0,5—1.0 МЕ/мл и выше свидетельствуют против дифтерии в пользу бактерионосительства. Исследование крови в динамике заболевания у больных дифтерией выявляет повышение титров антитоксина в различные сроки: 2—3 недели, 1 мес и более.
Диагноз типичных форм дифтерии может быть и только клиничес-ким. так как бактериологическое подтверждение удается получить не всегда. Ведущий клинический симптом дифтерии — наличие фибринозных плотных белесовато-серых налетов, располагающихся на поверхности слизистых оболочек или кожи. Дифтерию дифференцируют со стрептококковыми ангинами с гнойными или фибринозными налетами, с ангиной Симановского-Венсана, с тонзиллитами, с фибринозными на-летами при инфекционном мононуклеозе, ангинозно-бубонной форме
285
туляремии, инфекции операционной раны глотки, после тонзиллэкто-мии, химических ожогах.
Дифтерийная ангина отличается от стрептококковой катаральной ангины меньшей лихорадкой и интоксикацией, а от вирусных ринофа-рингитов — отсутствием поражения дыхательных путей.
Бактериологическая диагностика дифтерии основана на выделении чистой культуры возбудителя и его идентификации по культуральным, биохимическим и токсигенным свойствам. Для этого берут слизь из зева и носа сухим стерильным ватным тампоном, а при транспортировке в жаркое время — тампоном, смоченным 5% раствором глицерина на физиологическом растворе. Материал для исследования берется до полоскания рта и до приема пищи или не ранее чем через 2—4 часа после приема пищи. При наличии налетов материал берется на границе здоровой и пораженной ткани. При редких локализациях дифтерии — поражениях глаза, уха, раны и т. д. — берут материал из мест поражения, а также из зева и носа. После забора материала на посев его необходимо немедленно доставить в лабораторию. Если этого нельзя быстро сделать или материал транспортируется на дальние расстояние, то его необходимо уберечь от высыхания. С этой целью тампон смачивается изотоническим раствором хлорида натрия или 5% растворов! глицерина в изотоническом растворе.
