Инфекционные болезни руководство - Постовит В.А.
ISBN 5-85503-096-2
Скачать (прямая ссылка):
ГЕПАТИТ В (Hepatitis serosa) (I B)
Син.: гепатит парентеральный, гепатит посттрансфузионный, гепатит сывороточный.
Этиология
Возбудитель — вирус гепатита В (ВГВ) относится к семейству Не-padnaviridae (Нераг — печень, DNA — ДНК, то есть ДНК-содержащмх вирусов, поражающих преимущественно клетки печени). Вирусные частицы имеют диаметр 42—45 нм и сложное строение, включающее ДНК. ассоциированную ДНК-полимеразу и 4 антигена: поверхностный (НВ-sAg). сердцевинный (HBcAg), антиген инфекционности (HBeAg), а также HBxAg. HBsAg — поверхностный антиген ("австралийский"), описанный в 1963 г. Блюмбергом. заключен в липопротеидную оболочку вириона ("частица Дейна"). имеет вид сферических и тубулярных частиц диаметром 22 нм и обнаруживается в крови, гепатоцитах, сперме, влагалищном секрете, цереброспинальной, синовиальной жидкости, грудном молоке, слюне, моче за 1.5 мес до клинических проявлений болезни. а также на протяжении продромального и первых 2—3 нед желтушного периода. Персистирование HBsAg в крови более 7—8 нед при клинически выраженном гепатите свидетельствует о возможности формирования хронической формы.
HBcAg — сердцевинный, или ядерный. антиген обнаруживается в вирионах, в ядрах и перинуклеарной зоне цитоплазмы инфицированных гепатоцитов. HBeAg входит в состав HBcAg, имеет три подтипа. Появление в крови HBeAg связано с полимеразной активностью ВГВ и указывает на репликацию вириона. Лица с наличием в крови HBeAg наиболее опасны для окружающих. Нахождение этого антигена более
211
3—4 нед от начала болезни может свидетельствовать о формировании хронического процесса. Более подробно изучены первые 3 антигена. Штаммы ВГВ неоднородны по антигенной характеристике HBsAg: известно несколько подтипов, отличающихся субдетерминантами — “ad", "ay", "adw”. "adr" и т. д. Однако детерминанта "а" является общей для всех подтипов поверхностного антигена. Взаимодействие популяций возбудителя и человека приводит к изменчивости ВГВ, что дает возможность вирусу адаптироваться к новым условиям и сохраниться как биологический вид. Так. например, у больных детей были обнаружены крупные вирусные частицы диаметром 45—60 нм, к которым антитела к HBsAg, индуцируемые введением стандартной вакцины против ГВ. не оказывали протектнвного действия при последующем инфицировании этим крупным вирусом. ВГВ устойчив во внешней среде, сохраняет свою активность после многократного замораживания и оттаивания (при -20 °С он выдерживает более І0 лет), инактивируется при температуре 60 °С в течение 10 ч, при обработке 0.1% раствором формалина или
3—5% растворами хлорамина, при автоклавировании в течение 30 мин. при стерилизации сухим паром (160 °С) в течение 60 мин и воздействии (3-пропиолактоном.
Эпидемиология
Источником инфекции являются больные острой и хронической формами ГВ, но основным резервуаром ВГВ являются лица с субкли-нической формой ГВ и вирусоносители. Число вирусоносителей HBsAg в мире превышает 200 млн. чел. и в 100—200 раз больше числа больных с выраженной формой инфекции. Частота носительства, особенно среди доноров, колеблется в очень широких пределах и достигает 20% и даже больше в тропических странах. Большую роль в распространении инфекции играют гомосексуалисты, проститутки, наркоманы, многие из которых инфицированы ВГВ. Ведущий механизм распространения ГВ — парентеральный. Для заражения достаточно введения минимальных количеств вирусосодержащей сыворотки крови — 10'мл. Такое инфицирование происходит при проведении манипуляций недостаточно очищенными от инфицированной крови нестерильными инструментами и приборами, загрязненными шприцами и иглами, при нарушении правил использования безыгольных инъекторов.
Большую опасность представляют внутривенные введения, а также переливание зараженной крови и ее продуктов (посттрансфузионный гепатит), сеансы гемодиализа, после которых нередко возникают тяжелые формы ГВ. Чем больше кратность гемотрансфузий, тем выше риск заражения. Поэтому вероятность заражения очень велика среди пациентов и медицинского персонала центров гемодиализа, хирургических, стоматологических, акушерских учреждений, наркоманов. Инфицирование может происходить и при бытовых микротравмах, а также половым путем. К искусственным путям заражения ГВ относятся и немедицинские манипуляции, например, прокалывание мочки yxiU-Маникюр. нанесение татуировок, если они проводятся общими иі^трументами, не подвергающимися обработке. ВГВ передается при прямом и непрямом контакте с предметами, загрязненными кровью или другими био-
212
логическими жидкостями (слюна, содержимое носоглотки, сперма, вагинальное отделяемое и др.). содержащими вирус. Внедрение вируса в организм в этих случаях происходит через поврежденные слизистые оболочки и кожные покровы. Факторами передачи могут являться предметы личной гигиены (зубные щетки, бритвенные и маникюрные приборы. мочалки, расчески и др.), используемые несколькими лицами без обеззараживания. Ввиду высокой устойчивости ВГВ во внешней среде, он может перемещаться через носовые платки, полотенца, столовые приборы, игрушки, постельное белье. В регионах с высокой частотой вирусоносительства имеет существенное значение и перинатальное заражение. особенно от матерей с наличием HBeAg в крови. Вертикальная передача ВГВ от матери к ребенку может произойти во время родов при прохождении плода по родовым путям, а также до родов — при нарушении плацентарного барьера. Непременным условием для инфицирования ребенка является болезнь матери или ее вирусоноситель-ство, сопровождающееся циркуляцией '"маркеров инфекционности" — HBeAg и IgM- анти НВс. Передача инфекции происходит и при тесном общении в коллективах детей и взрослых (дома ребенка, специализированные детские учреждения, детские дома, школы-интернаты, общежития, некоторые виды производства). Естественные пути передачи ВГВ обеспечивают его широкую циркуляцию. Можно допустить, что в этих случаях поступают сравнительно небольшие, по сравнению с искусственной передачей, дозы вируса, которые вызывают преимущественно бессимптомные, стертые, безжелтушные формы инфекции. В тех регионах. где слабо развита сеть медицинских учреждений, отсутствуют вообще или редко проводятся различные парентеральные вмешательства, вирус ГВ сохраняется за счет тесного контакта с источниками инфекции — больными острыми и хроническими формами ГВ. особенно в условиях семейного контакта. В очагах, сформированных больными манифестными формами хронического ГВ. частота носительства HBsAg колеблется в пределах от 23% до 38%.Ліри ГВ распространение вируса может осуществляться и за счет реализации фекально-орального механизма заражения, однако он имеет значительно меньшее значение, чем парентеральный механизм. В то же время воздушно-капельный путь передачи при ГВ отсутствует. Восприимчивость к вирусу ГВ высокая среди лиц обоего пола, но наиболее чувствительны дети первого года жизни. В тропических странах к 4—8 годам жизни инфицировано до 20% детей. HBsAg чаще обнаруживается у мужчин. Сезонных колебаний заболеваемости, в отличие от ГА, не установлено.
