Инфекционные болезни руководство - Постовит В.А.
ISBN 5-85503-096-2
Скачать (прямая ссылка):
Преджелтушный период. Начинается заболевание остро, без продромальных явлений, с озноба, повышения температуры до 39.5—40,5 °С, появления резкой интоксикации, сильных головных болей, болей в икроножных мышцах и мышцах спины, особенно усиливающихся к 3—4 дню болезни, слабости, бессонницы. Миалгии бывают самостоятельными и возникающими при пальпации. Аппетит исчезает, нередко возникают тошнота и рвота центрального происхождения. У тяжелых больных могут быстро развиться заторможенность, адинамия, иногда бред, менингеаль-ные симптомы. Интоксикация значительно выражена уже на первый день болезии, то есть, уже с первого дня врач видит тяжелого больного.
При объективном обследовании у больного обнаруживается гипе-ремированное лицо, выраженная инъекция сосудов склер, на губах, в области носа нередко отмечается герпес. Язык сухой, обложен серым налетом, часто отмечается сухость носоглотки. Пульс ускорен. Живот вздут, печень обычно несколько увеличена, болезненна при пальпации. У 30—50% больных наблюдается увеличение селезенки — она мягкая,
194
безболезненная. Нередко уже с первых дней болезни появляются носовые. кишечные, маточные кровотечения. На 4— 5-й день, иногда позже, у части больных на коже туловища, конечностей может появиться полиморфная сыпь — от единичных петехий до обширных геморрагий; экзантема может быть кореподобной, мелкопятнистой, уртикарной. В местах инъекций обычно возникают кровоизлияния. В периферической крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз до 10—30- 10"/л. анэози-нофилия, гипохромная анемия, увеличенная СОЭ (до 40—60 мм/ч). тромбоцитопения до 100- 10ч/л, снижение свертываемости крови. Иногда в этом периоде в моче обнаруживается белок (2—4 %о), гиалиновые и зернистые цилиндры, гематурия, олигурия.
Период желтухи и очаговых поражений. На 5—8-й день болезни температура литически снижается до 37,5—38.5 С и даже до нормальных цифр, знаменуя появление желтушного периода. Следует заметить, что у некоторых больных еще на 3—4-й день болезни появляется субикте-ричность склер. Желтуха может быть различной степени выраженности
— от легкой, когда у больных отмечается лишь субиктеричность, до очень интенсивной. Чаше степень желтушности кожи и слизистых оболочек пропорциональна тяжести болезни. Длится желтуха от 10 до 20 дней, при этом стул сохраняет нормальную окраску, в моче определяются желчные пигменты. Кожный'зуд наблюдается редко. С появлением желтухи пульс замедляется, иногда отстает от температуры; артериальное давление снижается. Моча приобретает цвет пива: протеинурия. цилиндрурия и гематурия усиливаются, развиваются олигурия и даже анурия, нарастает азотемия. У 10—15% больных возникает менингеаль-ный синдром.
Период реконвалесценции. На 9—11-й день болезни температура нормализуется. желтуха постепенно уменьшается, суточный диурез увеличивается. возникает полиурия. Исчезают головная и мышечные боли, появляется аппетит. Больной постепенно поправляется. У 30—40% больных после 5—11-дневной апирексии возникает рецидив: повышается температура до 38—40 °С. которая на этих цифрах держится в течение 3—8 дней, появляются олигурия. анурия, геморрагический синдром, азотемия. При рецидивах желтуха обычно не появляется, лихорадка продолжается не дольше 7 дней. У 1—2% больных появляется и третья волна болезни, второй рецидив, а изредка — и третий рецидив. Наступление рецидивов при болезни Васильева-Вейля предсказать невозможно, поэтому следует проявлять сдержанность и осторожность при прогнозировании исхода заболевания. Когда, наконец, окончательно нормализуется температура, больной начинает медленно выздоравливать. Период реконвалесценции в случаях рецидивирования лептоспироза продолжается довольно долго (несколько недель).
Осложнения. Могут возникать ириты и иридоциклиты. миокардиты, отиты, паротиты, кишечные кровотечения, мышечные атрофии, артриты.
Прогноз. У подавляющего большинства заболевших болезнь Васильева-Вейля заканчивается выздоровлением. Однако в различных странах и в разные периоды летальность колеблется от 3—4% и выше (в Европе) до 33—48% (США, Япония). Наиболее частая причина смерти
— острая почечная недостаточность. Летальный исход чаще наступает между 7-м и 14-м днями болезни. Прогноз ухудшается при интенсивной
195
желтухе, резко выраженных почечной недостаточности п проявлениях геморрагического синдрома.
Клиника безжелтушного лептоспироза (водной лихорадки)
Инкубационный период колеблется в пределах 5—12 дней. Начинается заболевание внезапно с сильного озноба, повышения температуры до 39—40 ‘С. появления сильных головных и мышечных болей, болей в пояснице, конечностях, особенно в икроножных мышцах, которые болезненны даже при дотрагивании, бессонницы, разбитости, общей слабости, иногда тошноты и рвоты. В тяжелых случаях развивается бред, тифозное состояние. При объективном обследовании обнаруживаются резкая гиперемия лица, инъекция сосудов склер, конъюнктивит (у 70% больных). Иногда увеличиваются шейные, паховые и подмышечные лимфатические узлы, особенно часто при лептоспирозе. вызванном лептос-пирой Моняков. Желтухи обычно не бывает. На 4—7-й день болезни у 30—40% больных на коже около ключиц, туловица, на разгибательной поверхности рук, на бедрах появляется полиморфная сыпь. Экзантема может напоминать коревую, скарлатинозную или же представляться в виде розеол и петехий. Свободными от высыпания остаются обычно лицо и ладони. При локализации сыпи в области ключиц она напоминает ожерелье. Продержавшись 2—3 дня, сыпь бесследно исчезает. Изредка появляются повторные высыпания. Экзантема не является постоянным симптомом водной лихорадки, во многих случаях она отсутствует. На губах, в области носа нередко появляется герпес (у 10—12% больных). Зев гиперемирован. Пульс соответствует температуре или замедлен. артериальное давление снижено, тоны сердца приглушены. Со стороны легких особых изменений не обнаруживается. Язык сухой, обложен. живот чувствительный при пальпации, печень несколько увеличена, у 30% больных увеличивается селезенка,. Толстая кишка часто оказывается напряженной и болезненной на всем протяжении, особенно в илеоцекальной области. Могут возникать запоры или поносы. В моче обнаруживается кратковременная альбуминурия, но гематурии обычно нет. Изменения со стороны почек, в отличие от болезни Васильева-Вейля. не типичные и мало выражены. В периферической крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево, гипоэозинофилия. Постоянная или ремиттирующая лихорадка держится в течение 5—10 дней и больше. Температура снижается литически и нормализуется чаще на 7-й день, поэтому в Японии это заболевание иногда называют "семидневной лихорадкой”. Нередко у больных возникают менингеальные явления, особенно при водной лихорадке, вызнанной лептоспирой Моняков. Менингит протекает обычно доброкачественно. В ликворе определяется плеоцитоз (от 10 до 600 клеток в 1 мкл). преимущественно нейтрофильный. количество белка увеличено, реакция Панди положительная. У 1/3 больных возникает 1—2 рецидива, длящиеся 1—7 дней. Рецидивы возникают через неопределенное время (1 — 12 дней). Период реконвалесценции при водной лихорадке длится в течение 2—3 недель. Обычный исход болезни — выздоровление. Осложнения в виде психозов и помутнения стекловидного тела встречаются редко. Летальность не превышает 1% и наступает чаше от энцефалита.
