Ишемическая болезнь органов пищеварения - Поташов Л.В.
Скачать (прямая ссылка):
12.03.80 г. больной оперирован. Срединная верхняя лапаротомия. В брюшной полости умеренно выраженный спаечный процесс. На передней поверхности лукопицы двенадцатиперстной кишки обнаружен звездчатый рубец I X X 1 см. Произведена декомпрессия чревиого ствола путем рассечения дугообразной связки диафрагмы и частичного рассечения правой и левой ножек диафрагмы. Чревный ствол расправился, диаметр его — около 5 мм, стенка мягкая. По данным флоуметрии, ОСК в общей печеночной артерии увеличилась с 86 до 178 мл/мин. Через 3 мес отмечены значительное уменьшение болей, улучшение аппетита, нормализация стула.
176
Все больные, оперированные с предположением о язвенной болезни, страдали затем «пострезекционным» или «поствагото-мическим» синдромами. Под нашим наблюдением находилось 9 таких больных, 7 из них была выполнена резекция 2/з желудка, 1 — стволовая ваготомия с пилоропластикой, еще 1 — резекция 2/з желудка со стволовой ваготомией, 5 из них оперированы повторно. Однако и эти оперативные вмешательства не привели к излечению. У них сохранялись боли в надчревной области, диспепсические явления, дисфункция кишечника, снижение массы тела, потеря трудоспособности. В 3 случаях у этих больных обнаружены язвы гастроэнтероанастомоза.
Как показало обследование, только у 1 из 9 больных отсутствие эффекта от операции можно было связать с техническими погрешностями ее выполнения. Речь идет о больном, у которого после стволовой ваготомии сохранилась высокая активность желудочной секреции.
Характер клинической картины и выслушиваемый у всех этих больных систолический шум в надчревной области позволили предположить у них ишемическую болезнь органов пищеварения с преимущественным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки. Предположение подтверждено ангиогра-фическим исследованием — у всех больных обнаружен КСЧС, степень которого в среднем составляла 46,7 ± 6,8 %.
Больной Б., 58 лет, поступил в клинику общей хирургии I ЛМИ им. акад. И. П. Павлова 25.02.80 г. с жалобами на постоянные боли в животе, усиливающиеся после еды и даже легкой физической нагрузки, диспепсические расстройства, плохой аппетит, потерю массы тела. Болей с 1943 г., когда была обнаружена «нулевая» кислотность желудочного сока. С 1950 г. ежегодно лечился с диагнозом «язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки». В 1956 г. произведена аппендэктомия. В 1962 г.— ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Боли не исчезали. В 1963 г. выполнена лапаротомия, язвы не обнаружено, произведено рассечение спаек. Состояние ие улучшалось. В этом же году произведена резекция 2/з желудка по Бильрот 11. Боли не исчезли, присоединилась тошнота, рвота. Диагностирован синдром приводящей петлн. В 1970 г.— пятая по счету операция: фиксация приводящей петли по Финстереру. В течение 3 лет отмечал некоторое улучшение, затем вновь появились боли в верхних отделах живота, тошиота, отрыжка, рвота. Похудел иа 8 кг. При обследовании обнаружен систолический шум в надчревной области. При фиброгастродуоденоскопии культя желудка небольших размеров, слизистая оболочка розовая, блестящая, складки эластичные, обычной формы и размеров. Гастроэитероаиастомоз нормальной величины, без изъязвлений, отводяшая петля кишки не изменена. При рентгеноскопии: культя желудка жидкости не содержит, стенки ее ровные, эвакуация сульфата бария начинается сразу, идет непрерывно. Зона анастомоза без патологических изменений.
На ангнограммах — КСЧС около 50% (рис. 65, а). Диагноз: ишемическая болезнь органов пищеварения, обусловленная КСЧС.
28.03.80 г. выполнена декомпрессия чревного ствола с рассечением дугообразной связки диафрагмы и частичным рассечением ее правой ножки. Флоу-метрический контроль зарегистрировал увеличение ОСК в селезеночной артерии со 136 до 280 мл/мин. Ангнсграфический контроль выявил полное восстановление проходимости чревного ствола (рнс. 65,6). Сразу же после операции исчезли болн в животе и диспепсические расстройства.
177
Рис. 65. Аортограмма в боковой проекции больного Б. до (а) и после (б) операции.
Неэффективность Хирургического лечения этих больных объясняется тем, что оно было направлено только на угнетение кислотно-пептического фактора язвообразования, который в патогенезе ишемических язв желудка и двенадцатиперстной кишки имеет второстепенное значение.
Главным фактором в профилактике и лечении ишемических нарушений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки является восстановление магистрального и органного кровотока. При ишемической болезни органов пищеварения, обусловленной КСЧС, добиться этого можно только адекватной декомпрессией чревного ствола.
При проявлении ишемии желудка и двенадцатиперстной кишки в виде гастритов, дуоденитов и неосложненных изъязвлений, мы выполняем только декомпрессию чревного ствола, рассчитывая на обратное развитие ишемических расстройств в этих органах.
Если язвы желудка или двенадцатиперстной кишки осложняются состояниями, требующими их оперативной коррекции, то мы выполняем декомпрессию чревного ствола и вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишке одновременно.
