Ишемическая болезнь органов пищеварения - Поташов Л.В.
Скачать (прямая ссылка):
teo
Рис. 63. Этапы операции по поводу КСЧС. а — обнажение трнфуркации чревного ствола; б — подведен диссектор под дугообразную связку днафрагМы; в—рассечена дугообразная связку диафрагмЬі, г— сосуд освобожден от сдавливающих тйаней.
ишемических повреждений и подтвердить или диагностировать Сопутствующие заболевания этих органов, органов забрюшин-ного пространства и малого таза. При наличии таких заболеваний срединная лапаротомия позволяет осуществить симультанную операцию, для чего срединный разрез может быть Продлен или дополнен.
После вскрытия брюшной полости мы всегда прибегаем к расширению краев раны с помощью мощного раиорасшцрителя. Это необходимо, так как у большинства больных с КСЧС реберный угол очень узкий и длинный.
Ревизию органов брюшной полости начинаем с пальпации места отхождения чревного ствола от аорты. Практически во всех случаях при этом удается определить систолическое дрожание той или иной степени. Затем производится тщательная визуальная и пальпаторная оценка состояния органов брюшной 'полости, малого таза и забрюшинного пространства. От результатов этого обследования зависят характер и последовательность дальнейших действий хирурга.
Для выполнения декомпрессии чревного ствола мы пользуемся следующими приемами (рис. 63).
170
Ассистент с помощью влажной марлевой салфетки левой рукой отодвигает желудок вниз и влево. Продольно в бессосу-Дистой зоне рассекается печеночно-желудочная связка, вскрывается полость малого сальника. Пальпаторно и визуально обнаруживается одна из ветвей чревного ствола. Чаще всего это бывает общая печеночная или левая желудочная артерия. Сосуд освобождается до адвентиции рассечением окружающих его нейрофиброзных тканей. Этот прием мы считаем обязательным, так как он позволяет безопасно производить дальнейшие манипуляции. Если выполняется флоуметрический контроль за эффективностью декомпрессии чревного ствола, то печеночная или левая желудочная артерии освобождаются настолько, чтобы стало возможным наложить датчик флоуметра. После выполнения исследования, выделяя сосуд в проксимальном направлении, обнажаем трифуркацию чревного ствола. Нередко это бывает бифуркация — место отхождения общей печеночной и селезеночной артерий, а левая желудочная артерия берет свое начало иа различном расстоянии от бифуркации. Путем рассечения и раздвигания нейрофиброзных тканей обнажается дистальная часть чревного ствола. В ряде случаев эти ткани вызывают сдавление чревного ствола, а их разъединение является этапом декомпрессии сосуда. На этом этапе операция приходится пересекать элементы чревного сплетения — нервные веточки, нервные ганглии. Изредка приходится прибегать к удалению одного из ганглиев. Пересечение этих тканей мы осуществляем между зажимами, так как в противном случае может возникнуть довольно массивное кровотечение, остановка которого сопряжена с опасностью повреждения ветвей чревяого ствола, вен малого сальника. Следует учитывать, что в ряде случаев трифуркация чревного ствола и его ветви бывают прикрыты увеличенными лимфатическими узлами, располагающимися по верхнему краю поджелудочной железы. Их рассечение таит в себе опасность трудно останавливаемого кровотечения. Мы предпочитаем удалять 1—2 таких узла. Чаще всего с подобной ситуацией приходится сталкиваться при наличии язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Увеличение лимфоузлов, по-видимому, является реакцией на воспалительный процесс в этих органах. Некоторые авторы указывают на возможность и опасность повреждения коронарной вены желудка. Нам в большинстве случаев удавалось отодвинуть эту вену, если она прикрывала чревный ствол и его ветви. Если же обнажить сосуды смещением вены не удается, то мы прибегаем к перевязке и пересечению этой вены, учитывая, что повреждение ее ведет к массивному и трудно останавливаемому кровотечению.
После описанных выше приемов и манипуляций удается обнажить дистальный отдел чревного ствола и подойти к дугообразной связке диафрагмы, которая в абсолютном большинстве случаев и бывает причиной сдавления чревного ствола.
171
Связка эта состоит из мышечной и сухожильной ткани, край ее округлый, ширина колеблется от 0,5 до 2 см, толщина также неодинакова. Рассечение этой связки — ключ к декомпрессии чревного ствола, кульминационный момент всей операции.
Мы отделяем дугообразную связку от стеики сдавленного чревного ствола с помощью диссектора, соблюдая при этом осторожность, дабы не повредить часто истонченную стенку сосуда. Отделив связку от чревного ствола, диссектор с определенным усилием подводится под связку и бранши его раздвигаются. Вначале мы позволяли себе рассекать связку, не накладывая на нее зажима, по частям с помощью ножниц. Однако в нескольких случаях у верхнего края связки нами были пересечены диафрагмальные артерии, лигировать которые после расхождения рассеченной связки нелегко. Поэтому мы перешли на рассечение дугообразной связки после предварительного накладывания на нее двух зажимов. После рассечения связки концы ее резко расходятся в стороны, обнажая место сдавления чревного ствола. Под зажимами иа связку накладывают лавсановые лигатуры. Для освобождения устья чревного ствола и стеики аорты (рис. 64) частично рассекают мышцу правой иожки диафрагмы. Если в сдавлений чревного ствола принимает участие и левая иожка диафрагмы, то следует рассечь и ее. Производя выделение устья и начального отдела чревного ствола, нужно помнить о том, что в этом отделе от него могут отходить нижние диафрагмальные артерии, повреждение которых вызывает выраженное кровотечение.
