Ишемическая болезнь органов пищеварения - Поташов Л.В.
Скачать (прямая ссылка):
|/26 Зак. 450
толстой кишки отводятся влево. Думается, что к столь травматичным манипуляциям для устранения КСЧС прибегать вряд ли целесообразно и оправданно. Во всяком случае, нам к подобным приемам прибегать никогда не пришлось.
Операции по восстановлению проходимости чревного ствола А. В. Покровский и соавт. (1976) подразделяют на: 1) услов-ио-реконструктивиые; 2) реконструктивные и 3) паллиативные.
К условно-реконструктивным вмешательствам авторы относят пересечение серповидной связки, ножек диафрагмы, выделение артерии из фиброзной ткани. К паллиативным — удаление чревных ганглиев солнечного сплетения и периартериаль-ную десимпатизацию чревного ствола. Из реконструктивных операций А. В. Покровский и соавт. (1978) отдают предпочтение протезированию чревного ствола и трансаортальиой эндар-терэктомии. Однако ряд авторов выполняют и другие реконструктивные операции: шунтирование между аортой и чревным стволом или его ветвями, резекцию стенозированного сосуда с анастомозом «конец в конец», реплантацию в аорту чревиого ствола, селезеночной или обшей печеночной артерии [Петровский Б. В. и др., 1971; Шальков Ю. Л. и др., 1973; Шалимов А. А., Дрюк Н. Ф., 1979, и др.; Morris G. et al., 1962, 1966; Crawford E. et al., 1977, 1980].
Согласно сведениям литературы, восстановление проходимости чревиого ствола при его компрессионном стенозе достигается рассечением или иссечением сдавливающих его ткаией.
Для этого следует обнажить одну из трех ветвей [Шальков Ю. Л., 1970; Terpsta J., 1966; Hivet М. et al., 1970, и др.] или трифуркацию [Покровский А. В., 1979] чревного ствола. Затем, продвигаясь в проксимальном направлении, выполняется декомпрессия чревного ствола, для чего рассекаются нейрофиброзные ткани, дугообразная связка, в ряде случаев ножка или ножки диафрагмы. Иногда для декомпрессии чревного ствола приходится удалять лимфатические узлы, ганглии чревного сплетения.
Однако в этой типичной схеме декомпрессии чревного ствола существует несколько противоречивых взглядов и рекомендаций. Так, неодинаково отношение к целесообразности и необходимости пересечения иейрофиброзной ткани, нервных волокон и ганглиев, окружающих чревный ствол и его ветви.
A. Bobbio и соавт. (1967), A. Edwards и соавт. (1970) настаивают на щадящей тактике по отношению к этим образованиям, ограничиваясь пересечением только тех нервных структур, которые сами сдавливают сосуд или без рассечения которых невозможно подойти к дугообразной связке диафрагмы. Эти авторы ориентируются на недостаточно изученную физиологическую роль чревных нервов и ганглиев. При установлении, что чревной ствол сдавлен тдлько дугообразной связкой диафрагмы, J. Dunbar и соавт. (1965), S. МагаЫе и
162
еоавт. (1968), Е. Furnemont (1974) советуют нервные элементы отодвинуть в сторону, не повреждая нх.
Если же чревный ганглий является единственной причиной компрессии чревного ствола нли участвует в его сдавлении, то вынужденное удаление такого ганглня становится необходимым [Покровский А. В., 1979; Snyder М. et al., 1967; Van de Berg L. et al., 1972, 1974; Khanna S. et al., 1972; Watson W., Sadika-
li F., 1977].
Однако существует мнение, что пересечение нейрофнброз-ных и ганглионарных тканей имеет и самостоятельное положительное значение. Такого мнения придерживаются, например,
В. Г. Гервазиев и В. Г. Лубенскнй (1981), считающие, что десимпатнзация чревного ствола и его ветвей приводит к расширению сосудов и улучшению коллатерального кровообращения.
Неоднозначно отношение к объему оперативного вмешательства при КСЧС. Большинство авторов считают достаточным полное пересечение дугообразной связки диафрагмы и окружающих, сдавливающих чревный ствол, тканей.
У незначительной части больных после выполнения декомпрессии чревного ствола обнаруживается остающаяся его деформация или стеноз на месте бывшего сдавления. Это может быть обусловлено гипоплазией, разрастанием соединительной ткани внутренней оболочки сосуда или даже наличием атеросклеротической бляшки [Казанчян П. О., 1979; Покровский А. В., 1979; Шалимов А. А., Дрюк Н. Ф., 1979, и Др.]. Очень важно оценить функциональную значимость остающейся после декомпрессии деформации или сужения чревного ствола. Объективным критерием полноценности восстановления кровотока по сосуду большинством авторов считается прямое измерение градиента давления выше и ниже места сужения.
Однако уже при выполнении первых операций по поводу КСЧС J. Dunbar и соавт. (1965) отметили, что градиент давления в аорте и чревном стволе дистальнее его сужения оказывается небольшим. Это не смутило авторов, полагавших, что гемодинамика в бассейне чревного ствола на операционном столе, у больного, находящегося под наркозом, должна значительно отличаться от таковой в нормальных условия^. Это положение нашло затем подтверждение в работах A. Edwards и соавт. (1970), Beger Н. и соавт. (1976).
М. Hivet н соавт. (1970) считают, что измерение давлення в некрупных, патологически измененных артериях малоинформативно, a Cl. Oliver и соавт. (1970) полагают, что на результаты измерений значительное влияние оказывает состояние коллатерального кровообращения.
