Общая хирургия - Петров С.В.
ISBN 5—8114—0129—9
Скачать (прямая ссылка):
Рубленые раны наносятся массивным, но достаточно острым предметом (сабля, топор), поэтому занимают промежуточное положение между резаными и ушибленными, сочетая в себе их особенности в той или иной степени. При рубленых ранах часто повреждаются внутренние органы, кости. Зона повреждения тканей существенная, часто развиваются массивные некрозы. Болевой синдром значительный, кровотечение умеренное, но выражены кровоизлияния.
(7) УКУШЕННАЯ РАНА (VULNUS MORSUM)
Особенность укушенной раны, появляющейся в результате укуса животного или человека, в том, что она является наиболее инфицированной, поскольку ротовая полость животного и человека богата условно патогенной очень вирулентной микрофлорой. Такие раны часто осложняются развитием острой инфекции, несмотря на то что зона повреждения не особенно велика. Слюна некоторых животных может нести определенные токсины или яды (укус ядовитой змеи).
Кроме того, укушенные раны могут быть заражены вирусом бешенства, что требует проведения профилактических мероприятий.
(8) СМЕШАННАЯ РАНА (VULNUS MIXTUM)
Смешанная рана объединяет в себе свойства разных ран: рвано-ушиб-ленная, колото-резаная рана и пр.
(9) ОГНЕСТРЕЛЬНАЯ РАНА (VULNUS SCLOPETARIUM)
Огнестрельная рана обладает целым рядом особенностей, что делает необходимым подробное ее рассмотрение.
а) Наличие трех зон повреждения
Для всех видов ран характерно наличие двух зон повреждения: раневого канала и травматического некроза. Наблюдение за огнестрельными ранами уже вскоре после введения в практику огнестрельного оружия выявило, что они отличаются большей тяжестью течения и заживают намного хуже, чем раны, нанесенные холодным оружием. Еще Н. И. Пи-рогову было ясно, что тяжесть огнестрельной раны определяется большим объемом механического повреждения тканей в окружности раневого канала. Однако механизм этого повреждения был уточнен лишь на протяжении последних десятилетий, когда на основании современной
Глава 4. Учение о ранах
121
техники, экспериментов с использованием сверхскоростной киносъемки была создана целая наука о механизме повреждения тканей в огнестрельной ране — раневая баллистика.
Основным отличием огнестрельного ранения является высокая скорость ранящего предмета (пуля, снаряд, осколок). Известно, что энергия всякого свободно движущегося тела (пули) равна тУ2/2. При огнестрельном ранении, если снаряд останавливается в тканях, то вся энергия или ее часть, если продолжается полет (тУ12/2 - тУ22/2), передается тканям, расходуясь на их разрушение. Учитывая высокую скорость пули (снаряда), повреждение тканей также очень велико.
Остроконечные пули легче проходят через ткани, а если пуля теряет стабильность, начиная «кувыркаться», то отдает тканям максимум энергии. На этом основано действие современных пуль, отличающихся малой массой, а следовательно, склонных терять стабильность при большой начальной скорости (пули со смещенным центром тяжести).
При проникновении снаряда в ткани создается участок повышенного давления, в котором происходит сжатие тканей, распространяющееся в стороны от снаряда в виде ударной волны. Возникает феномен «бокового удара», вследствие чего в тканях образуется временная полость, которая как бы пульсирует, и ткани с большой скоростью сжимаются, расслаиваются, взаимно смещаются. Давление внутри полости может достигать 1000 атм., а нагрузка на стенки пульсирующей полости — 120 кг/см2.
Подобный механизм воздействия на ткани приводит к развитию не двух, а трех зон повреждения, что было отмечено Борстом еще в 1917 г.
В современной хирургии выделяют три следующие зоны повреждения:
1 зона — непосредственно раневой канал. В некоторых случаях он содер-
жит пулю и иные инородные тела, обрывки некротизированных тканей, излившуюся кровь, бактерии.
2 зона — зона прямого травматического некроза. Возникает под воздей-
ствием кинетической энергии, передаваемой от пули тканям. Содержит нежизнеспособные и частично нежизнеспособные ткани, пропитанные кровью.
3 зона — зона молекулярного сотрясения. Состоит из тканей, имеющих
нарушения метаболизма и повреждения клеточных структур. При неблагоприятных условиях, например, снижении перфузии, оксигена-ции, развитии инфекции, ткани девитализируются (погибают). Зону молекулярного сотрясения называют еще «кладовой последующего некроза». Именно наличие этой зоны обусловливает сложность и особенности лечения огнестрельных ран.
б) Сложный анатомический характер повреждений
Высокая кинетическая энергия пули вызывает не только наличие трех зон повреждения, но и их сложный анатомический характер. Что это значит?
122
Общая хирургия
При огнестрельных ранениях часто наблюдается повреждение нескольких полостей организма (грудной и брюшной полости, например). Часто встречаются оскольчатые переломы костей, при повреждении внутренних органов могут наблюдаться их разрывы, массивное размозжение стенок. Не всегда раневой канал является прямой линией от входного до выходного отверстия, он может иметь вид ломаной кривой и сопровождаться повреждениями самых разных органов. -
