Общая хирургия - Петров С.В.
ISBN 5—8114—0129—9
Скачать (прямая ссылка):
При температуре до +8°С прекращается диссоциация оксигемогло-бина, и кровь не отдает тканям кислород. Дальнейшее снижение температуры приводит к полному нарушению кровообращения.
В патогенезе некроза при отморожениях ведущая роль принадлежит именно нарушениям кровообращения. При охлаждении наступает спазм сосудов, который в последующем при согревании сменяется паретичес-ким расширением, стазом и резким ухудшением кровотока как в микро-циркуляторном русле, так и в магистральных сосудах, в связи с агрегацией форменных элементов и тромбозом.
При этом потребности в кислороде и обмене веществ тканей, уже не находящихся в состоянии гипотермии, возрастают. Это способствует формированию через несколько суток после травмы глубоких некрозов. Степень распространенности последних повышается при тромбозе магистральных сосудов.
Прогрессирование повреждений связано с повышением проницаемости стенок капилляров, обусловленным действием вазоактивных веществ, прежде всего гистамина и серотонина, высвобождающихся при разрушении клеток. Гистамин повышает проницаемость капилляров, вызывает резкое набухание их стенок, сужение просвета. Серотонин обладает способностью повреждать эндотелий и провоцировать тромбообразование. В дальнейшем прогрессирует тромбоз сосудов в участках поражения, который обусловлен активацией системы гемостаза и угнетением фибринолиза.
Существенную роль играют и нарушения микроциркуляции, вызванные не только местным воздействием холода, но и изменениями реологических свойств крови и водно-солевого обмена.
(2) Изменения общего характера
Общие симптомы при отморожении связаны как с всасыванием продуктов распада в области некротизированных тканей и присоединением инфекции (как и при ожогах, да и вообще любых некрозах), так и с непосредственным влиянием низких температур на внутренние органы.
Общее охлаждение — замерзание — является тяжелым патологическим состоянием организма. Начинается оно при снижении температуры тела до 34°С и протекает в виде следующих трех фаз:
1 фаза — приспособительная реакция — температура тела 34-31°С. Преобладают изменения в центральной нервной системе и системе кровообращения, которые носят обратимый характер.
614
Общая хирургия
2 фаза — ступорозная — температура тела 31-29°С. Происходит дальнейшее угнетение функции нервной системы.
3 фаза — угасание жизненных функций — температура ниже 29°С. Дальнейшее угнетение основных функций организма, судороги, окоченение. При достаточной длительности приводит к смерти.
Процесс умирания при замерзании имеет определенные особенности:
¦ потребность тканей в кислороде снижена, в связи с чем наступление смерти значительно растянуто по времени,
¦ при согревании выявляется резкая задолженность тканей в кислороде и острая гипоксия, что может значительно ухудшить состояние,
¦ переход в состояние клинической смерти наблюдается при достижении температуры 24°С, что связано с биологической блокадой дыхательного центра,
¦ продолжительность клинической смерти с возможностью успешной реанимации значительно превосходит обычную (5-6 минут) и зависит от температуры тела и окружающей среды.
3 КЛАССИФИКАЦИЯ
Существует несколько классификаций отморожений по различным принципам.
(1) ОБЩАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПОРАЖЕНИЙ НИЗКИМИ ТЕМПЕРАТУРАМИ
Среди поражений холодом выделяют:
1. Острое поражение холодом:
¦ замерзание (поражение внутренних органов и систем),
¦ отморожение (развитие местных некрозов со вторичными общими изменениями).
2. Хроническое поражение холодом:
¦ холодовой нейроваскулит,
¦ ознобление.
(2) КЛАССИФИКАЦИЯ ПО МЕХАНИЗМУ РАЗВИТИЯ ОТМОРОЖЕНИЯ
В зависимости от механизма гипотермического воздействия различают отморожения
¦ от действия холодного воздуха,
¦ контактные отморожения.
(3) КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ГЛУБИНЕ ПОРАЖЕНИЯ ТКАНЕЙ
По глубине повреждения тканей выделяют четыре степени отморожений. Эта классификация в целом аналогична классификации при ожогах, но имеет и некоторые отличия (отсутствие деления III степени).
I степень — признаки некроза кожи не определяются.
Глава 14. Ожоги, отморожения, электротравма
615
II степень — некроз всех слоев эпителия.
III степень — некроз всей толщи кожи с возможным переходом на подкожную клетчатку.
IV степень — омертвение на глубину всех тканей конечности.
4. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
Клинические проявления при отморожении определяются периодом течения патологического процесса и глубиной поражения.
(1) ПЕРИОДЫ ТЕЧЕНИЯ ОТМОРОЖЕНИЙ
Различают два периода:
¦ дореактивный (или скрытый),
¦ реактивный.
В дореактивном периоде ткани находятся в состоянии гипотермии, реактивный период начинается после их согревания. Морфологические изменения в тканях обнаруживаются только в реактивном периоде.
а) Дореактивный период
Первые жалобы сводятся к специфическому ощущению холода, появлению парестезии: покалывание и жжение в области поражения. Затем наступает полная утрата чувствительности. Пострадавшие зачастую узнают об отморожении от окружающих людей, отмечающих характерный белый цвет кожи, что обусловлено спазмом периферических сосудов.
