Общая хирургия - Петров С.В.
ISBN 5—8114—0129—9
Скачать (прямая ссылка):
Преимущества открытого способа:
¦ позволяет быстрее сформировать сухой струп, благодаря чему уменьшается интоксикация продуктами распада тканей,
¦ создаются условия для постоянного наблюдения за изменениями ожоговой раны и эффектом лечения,
¦ экономия перевязочного материала. Недостатки открытого способа:
¦ значительно большие потери жидкости и плазмы через открытую поверхность,
¦ усложняется уход,
598
Общая хирургия
¦ необходимо специальное оснащение: камеры или каркасы для создания теплого сухого воздуха, бактериальные воздушные фильтры, палаты с управляемой абактериальной средой и пр. Оба метода лечения (закрытый и открытый) имеет определенные преимущества и недостатки, их не следует противопоставлять друг другу. Необходимо в каждом случае выбирать лучший способ или использовать их сочетание.
в) Хирургическое лечение
Хирургическое лечение применяется при глубоких ожогах (Шб и IV степени) и является обязательным, так как восстановление кожного покрова является главным условием излечения от ожога.
Характер операции зависит от времени, прошедшего с момента травмы, от локализации ожога и общего состояния пострадавшего. От того, насколько правильно определены показания к операции и выбран метод восстановления кожного покрова, зависит исход и продолжительность лечений.
В лечении ожоговых ран применяют три вида хирургического лечения:
1. Некротомия.
2. Ранняя некрэктомия с немедленным закрытием поверхности раны трансплантатом собственной кожи больного или временным наложением алло- (гетеро-) трансплантата или синтетической кожи до момента аутодермопластики.
3. Отсроченная кожная пластика после консервативного лечения и отторжения струпа.
Некротомия
Показанием к ее применению является формирование плотного циркулярного ожогового некроза, который как панцирем охватывает конечности, грудную клетку и вызывает нарушение кровообращения или дыхания.
Некротомию выполняют без дополнительного обезболивания. Она заключается в рассечении струпа на всю глубину до появления капель крови. При правильном выполнении края разреза расходятся. Обычно выполняют несколько параллельных разрезов в продольном направлении.
Ранняя некрэктомия с закрытием дефекта
Длительность самопроизвольного отторжения некротических масс и заживления ожоговой раны в зависимости от локализации и глубины ожогов составляет 21-35 дней и более.
В этот период велика опасность развития различных осложнений, связанных с плазмопотерей, интоксикацией организма и развитием инфекции. Поэтому при раннем определении глубокого поражения следует использовать принцип раннего освобождения ожоговой раны от не-
Глава 14. Ожоги, отморожения, электротравма
599
кротизированной ткани и возможно раннего закрытия дефекта трансплантатом кожи.
Кроме того, раннее удаление струпа уменьшает химические факторы воспаления, предотвращает образование незрелого коллагена, ответственного за развитие ожоговых рубцов.
Преимущества метода:
¦ Удаляется некротическая ткань — основная причина интоксикации и почва для развития патогенной микрофлоры.
¦ Снижается уровень плазмопотери.
¦ Существенно укорачивается течение ожоговой болезни, предотвращается развитие ее осложнений, ускоряются сроки заживления ран и сроки госпитализации.
¦ Ранняя активизация больного, что улучшает его общее состояние.
¦ Отпадает необходимость частых болезненных перевязок.
¦ Уменьшается возможность развития грубых рубцов.
Ранняя некрэктомия является большим оперативным вмешательством. Ее выполнение сопряжено с опасностью длительной анестезии, обильной кровопотери. Наиболее целесообразно проводить раннюю не-крэктомию в сроки от 3 до 5 дней. В это время происходит васкуляри-зация в зоне поражения, поэтому слишком раннее иссечение может привести к тому, что будут удалены глубжележащие ткани, в которых кровообращение может восстановиться. После 5-6 суток обычно начинается развитие инфекции, что затрудняет применение оперативного вмешательства.
Существует два способа удаления омертвевшей ткани:
¦ тангенциальный (послойный) — ткани рассекаются до появления капиллярного кровотечения, а затем удаляют поверхностные слои,
¦ одномоментный — сразу иссекаются ткани до заведомо жизнеспособных.
После некрэктомии необходимо произвести закрытие раневого дефекта. В редких случаях при локальных ожогах удается наложить швы или закрыть дефект с помощью пластики местными тканями. В основном применяют свободную кожную пластику или пластику на сосудистой ножке.
Показания к ранней некрэктомии:
¦ Ожоги всей толщины кожи с площадью 10-20%, когда ресурсы здоровой кожи достаточны для одномоментной аутопластики.
¦ Ожоги у пожилых людей, когда только оперативное лечение может предотвратить летальный исход.
¦ Ожоги кисти, при которых крайне необходимо снизить возможность формирования грубых рубцов.
Противопоказания:
¦ Состояние ожогового шока.
¦ Тяжелые сопутствующие поражения центральной нервной системы, печени, почек.
600
Общая хирургия
¦ Распространенные ожоги кожи лица и шеи с поражением органов дыхания.
