Общая хирургия - Петров С.В.
ISBN 5—8114—0129—9
Скачать (прямая ссылка):
В то же время при нарушении венозного оттока наблюдаются выраженные трофические расстройства кожи и подкожной клетчатки: отмечается уплотнение тканей (индурация), они приобретают коричневый цвет (пигментация). Характерной является локализация некрозов. При артериальной недостаточности некроз тканей обычно начинается с кончиков пальцев и пяточной области, то есть в наиболее удаленных от сердца местах. При венозной недостаточности в связи с особенностями строения венозного русла нижних конечностей наихудшие условия для тканей создаются в области медиальной лодыжки в нижней трети голени, где обычно и образуются трофические язвы.
Нарушения венозного оттока могут носить острый или хронический характер.
(2) ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА
К острым нарушениям венозного оттока относятся острый тромбофлебит, флеботромбоз и повреждение магистральных вен.
Для развития некрозов значение имеет поражение глубоких вен нижних конечностей. Нарушение оттока по поверхностным венам представляет опасность только как источник тромбоэмболии.
а) Клинические проявления
Острый тромбофлебит глубоких вен проявляется внезапным появлением умеренных ноющих болей в конечности, усиливающихся при движении, а также прогрессирующим отеком и синюшностью кожных покровов. Четко контурируются, выбухают поверхностные вены. При пальпации отмечается резкая болезненность по ходу сосудисто-нервного пучка.
560
Общая хирургия
Похожие симптомы, за исключением болей и болезненности, возникают при флеботромбозе и повреждении (сдавлении) глубоких вен. Явная клиническая картина обычно не требует применения специальных методов диагностики.
При острых нарушениях венозного оттока некрозы появляются обычно в отдаленном периоде, при длительном нарушении венозного оттока и обычно представлены трофическими язвами.
б) Принципы лечения
Острые нарушения венозного оттока лечат консервативно с применением следующих препаратов:
¦ дезагреганты (аспирин, курантил, трентал),
¦ антикоагулянты (гепарин, фенилин),
¦ методы и препараты для улучшения реологических свойств крови (УФ и лазерное облучение аутокрови, реополиглюкин),
¦ противовоспалительные препараты (вольтарен, кетопрофен, на-проксен и др.),
¦ ангиопротекторы и венотонизирующие средства (детралекс, трок-севазин, эндотенол).
Показания к оперативному вмешательству возникают при тромбофлебите поверхностных вен в случае:
¦ восходящего тромбофлебита с риском перехода процесса на глубокие вены и развития тромбоэмболии — проксимальнее производят перевязку и пересечение вены,
¦ абсцедирования — производят вскрытие абсцессов или иссечение тромбированных вен вместе с окружающей клетчаткой.
(3) ХРОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА
Среди хронических заболеваний вен в развитии некрозов основное значение имеют два: варикозная и посттромботическая болезни нижних конечностей.
а) Варикозная болезнь
Варикозная болезнь имеет очень широкое распространение. Наиболее характерным ее проявлением является варикозное расширение подкожных вен: подкожные вены в вертикальном положении пациента выбухают, напряжены, имеют извитой характер. Больные жалуются на косметический дефект, а также на чувство тяжести в конечности к концу дня, судороги по ночам. Заболевание обычно медленно прогрессирует. Замедление кровотока в расширенных венах способствует развитию трофических нарушений. Постепенно появляется отек, цианоз, индура-ция тканей и пигментация кожи.
Трофические расстройства наиболее выражены в нижней трети голени в области медиальной лодыжки, где впоследствии и появляется очаг некроза — трофическая язва.
Глава 13. Некрозы (омертвения)
561
Для определения тактики лечения применяются специальные пробы (маршевая, двухбинтовая пробы и др.)» а также дополнительные методы исследования: реовазография, допплерография, рентгеноконстрастная флебография.
Лечение
Хирургическое. Выполняют флебэктомию — удаление варикозно расширенных вен, при этом обычно удаляют основной ствол большой подкожной вены, перевязывают несостоятельные коммуникантные вены. При несостоятельности клапанов глубоких вен с помощью специальных спиралей осуществляют их экстравазальную коррекцию.
Склерозирующая терапия. В варикозно расширенные вены вводят специальные вещества (этоксисклерол, варикоцид), вызывающие тромбоз и склерозирующий процесс с полной облитерацией вены.
Консервативное лечение. Не вылечивает заболевание, но препятствует его прогрессированию. Основные методы: ношение эластических бинтов, применение ангиопротекторов и венотонизирующих средств (детралекс, троксевазин, эндотенол).
б) Посттромботическая болезнь
Посттромботическая болезнь обычно начинается с острого тромбофлебита глубоких вен, В результате перенесенного процесса нарушается отток по глубоким венам. Это сопровождается возникновением отека конечности, чувства тяжести в ней, цианоза. Постепенно появляются и прогрессируют трофические расстройства: индурания и пигментация кожи в нижней трети голени, а затем образуются трофические язвы. Возможно развитие вторичного варикозного расширения подкожных вен, на которые ложится основная нагрузка по обеспечению оттока крови.
