Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Петров С.В. -> "Общая хирургия" -> 224

Общая хирургия - Петров С.В.

Петров С.В. Общая хирургия — СПб.: Лань, 1999. — 672 c.
ISBN 5—8114—0129—9
Скачать (прямая ссылка): obshaahirurg1999.djvu
Предыдущая << 1 .. 218 219 220 221 222 223 < 224 > 225 226 227 228 229 230 .. 273 >> Следующая

Важным исследованием является посев крови. Посев крови берут три дня подряд. При сепсисе с метастазами кровь на посев следует брать во время озноба или сразу же после него. Однако следует отметить, что отрицательный результат посева не противоречит диагнозу сепсиса.
В моче определяются протеинурия, эритроцит-, лейкоцит- и цилиндр-урия.
(2) СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
В последние годы весьма интенсивно изучаются острые расстройства кровообращения, наблюдающиеся при поступлении в кровеносное русло значительных порций микроорганизмов и их токсинов, — септический шок.
Септический шок по летальности (80-90%) занимает первое место среди других видов шока. Чаще всего он вызывается инвазией грам-от-рицательной флоры (кишечная, синегнойная палочка и прочие), реже — грамположительной. Патогенез этих форм шока различен.
1. Эндотоксины грамотрицательных микроорганизмов (в основном липо-полисахариды), попадая в кровь, вызывают резкий спазм прекапил-лярного русла (через стимуляцию надпочечников с выделением кате-холаминов). В результате развивается генерализованая ишемическая гипоксия тканей с развитием тяжелого метаболического ацидоза, нарушение функции жизненно важных органов. Спазм капилляров в ишемизированных тканях заканчивается парезом с развитием необратимого коллапса и гибелью больного.
2. При септическом шоке, вызванном грамположительными кокками, микробные экзотоксины вызывают клеточный протеолиз с освобождением плазмокининов, обладающих гистаминоподобным и серотони-ноподобным сосудорасширяющим действием. В результате пареза пре-капилляров возникает гипотония. Кровоснабжение тканей, в том числе жизненно важных органов, нарушается, в результате чего наступает летальный исход.
В обоих случаях расстройства микроциркуляции протекают на фоне выраженного прямого влияния токсинов на ткани и органы, усугубляющего возникающие тяжелые расстройства микроциркуляции. Грамотрицатель-ный септический шок обычно протекает тяжелее, чем грамположительный.
Глава 12. Хирургическая инфекция
545
(3) МАРКЕРЫ СЕПСИСА
В настоящее время для упрощения диагностики выделены маркеры сепсиса. Ими являются:
¦ Нарастающая анемия. Из числа больных сепсисом, у которых отмечено снижение уровня Hb на 60% от нормы, — вероятность выздоровление 10%, а при более высоком показателе Hb — 40%.
¦ Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение общего количества лейкоцитов, токсическая зернистость лейкоцитов. В прогностическом отношении важна динамика лимфоцитов, их увеличение — начало выздоровления. Появление лимфопении на фоне высокого лейкоцитоза — прогноз неблагоприятный.
¦ Прогрессирующее увеличение интегральных показателей оценки интоксикации — ЛИИ, ГПИ.
¦ Т-лимфоцитопения характерна для анаэробного сепсиса, прогностически неблагоприятна. Снижение Т-лимфоцитов более чем на 30% за 24 часа — ранний симптом сепсиса.
¦ Тромбоцитопения — ранний и значимый признак септического процесса. Уменьшение количества тромбоцитов на 30 % в течение 24 часов — ранний признак сепсиса.
¦ Увеличение СОЭ свидетельствует о прогрессировании сепсиса. Снижение наблюдается в период выздоровления.
¦ Падение уровня неорганического фосфата более чем на 30% в течение 24 часов. При этом развивается обратимая выраженная депрессия фагоцитарной и бактерицидной активности гранулоцитов.
¦ Повышение уровня лактата крови — маркера анаэробного метаболизма.
¦ Среди патологических биохимических маркеров большое внимание уделяется активации протеолиза с нарушением общего ферментного гомеостаза.
¦ Наибольшее внимание в качестве универсального маркера уделяется средним молекулам — олигопептидам с молекулярной массой 300-500 Д. Концентрация средних молекул коррелирует с основными клиническими, биохимическими и прогностическими критериями сепсиса.
¦ Определение уровня цитокинов. Наибольший интерес представляют TNF и интерлейкины. Исследование изменений их количества позволяет оценить тяжесть септического процесса и корригировать лечение-в плане иммуномодуляции.
(4) АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ
Алгоритм диагностики сепсиса может быть представлен следующим образом.
I. Общие симптомы системной воспалительной реакции:
¦ Температура выше 38°С или ниже Зб°С;
¦ Частота сердечных сокращений свыше 90 уд/мин;
546
Общая хирургия
¦ Частота дыхательных движений свыше 20 в минуту или рС02 меньше 32 мм. рт. ст;
¦ Количество лейкоцитов свыше 12*109/л или ниже 4-109 /л или число незрелых форм превышает 10%.
II. Признаки органной недостаточности:
¦ Легкие — необходимость ИВЛ или инсуфляции кислорода для поддержания р02 выше 60 мм. рт. ст.
¦ Печень — уровень билирубина свыше 34 мкмоль/л или уровни ACT и АЛТ более чем в два раза выше по сравнению с нормальными величинами.
¦ Почки — повышение креатинина свыше 0,18 ммоль/л или оли-гоурия меньше 30 мл/час на протяжении не менее 30 минут.
¦ Сердечно-сосудистая система — снижение артериального давления ниже 90 мм. рт. ст., требующее применение симпатомиметиков.
¦ Система гемокоагуляции — снижение тромбоцитов ниже 100409 или возрастание фибринолиза свыше 18%.
Предыдущая << 1 .. 218 219 220 221 222 223 < 224 > 225 226 227 228 229 230 .. 273 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed